肾性高血压的诊断与治疗

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1、肾性高血压的诊断与治疗苏州市立医院北区肾内科何谓慢性肾脏病(CKD)?慢性肾脏病(CKD)的定义：1.肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月，有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：病理学检查异常；肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常。2.GFR<60ml/(min/1.73m2)3个月，有或无肾脏损伤证据。慢性肾脏病是全球范围内普遍存在的疾病，正在日益成为全世界的公共卫生问题。美国和澳大利亚：成人CKD的患病率11%美国：慢性肾脏病患病率为7.6%2型糖尿病患者CKD发生率63.9%K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.200

2、4;43(5suppl1):Lancet2012;379:815–822中国人肾小球滤过率小于60ml/min的发生率1.7%，白蛋白尿的发生率9.4%；慢性肾脏病的总体发病率10.8%高血压与慢性肾脏病高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症高血压可作为并发症在CKD过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血管疾病的发生：慢性肾脏病时GFR下降程度与血压、特别是收缩压密切相关JASN2001,12:2832CKD患者的高血压与心血管疾病(CVD)的关系心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的40%-50%，并且终末期肾脏疾病患者CVD的死亡率是普通

3、人群15倍。AmJKidneyDis1998,32:112持续增高的动脉血压与增加的CVD死亡密切相关高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要因素AmJKidneyDis1993,21:113大量流行病学研究显示血压水平和CVD间有分级的、独立的、很强的相关性当SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg时，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg,CVD的风险将倍增在年龄大于50岁、SBP大于140mmHg是关键的、比DBP更重要的CVD危险因素——K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南CKD患者的高血压与心血管疾病(CVD)的关系我国CKD患者的高血压

4、知晓率是76.4%接受各类降压药物治疗的占78.2%,其中仅11.8%得到了有效的血压控制(以血压降至130/80mmHg为理想血压水平)如果将血压控制标准提高为140/90mmHg，有效控制率也仅有25.5%全国肾实质性高血压调查协作组.中华医学杂志,2003,83(2):137-138我国慢性肾脏病患者高血压现状患病率高知晓率低治疗率低肾性高血压的现状严重影响CKD患者的预后肾性高血压的定义肾脏疾病所致的高血压称之为肾性高血压。主要由肾血管疾病（如肾动脉狭窄）和肾实质性疾病（肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎、多囊肾等）所致；在肾脏疾病进展过程中可产生高血压，后者又加重肾脏病变，使肾功能

5、减退，形成恶性循环。中国高血压防治指南（2010年版）中华高血压杂志2011,19(8):701眼底病变更重心血管并发症更多更易进展成恶性高血压预后更差肾性高血压与同等水平的原发性高血压比较分类肾血管性高血压肾实质性高血压由各种肾实质疾病引起的高血压称肾实质性高血压，其发病率在继发性高血压中占第一位。由单侧或双侧肾动脉的主干或其分支狭窄性病变，导致肾脏缺血引起的高血压。肾性高血压的分类27%的尿毒症患者以高血压首诊透析患者的首次诊断情况糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.20

6、00.患者人数Projection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240每千名患者发病人数透析患者中高血压的比例AgarwalAmJMed2003;115:291高血压=BP>140/90或接受抗高血压治疗高血压=BP>150/85或接受抗高血压治疗美国(2003年)n=253514%86%正常血压高血压英国SGH医院(2004年)n=9712%88%正常血压高血压肾血管性高血压的病因肾动脉本身病变：肾动脉粥样硬化斑块、肾动脉纤维组织增生、非特异性大动脉

7、炎、先天性肾动脉异常、肾动脉瘤、获得性或先天性、结节性动脉周围炎、肾动脉周围栓塞、肾动脉或迷走肾动脉血栓形成、血栓性肾动脉炎、肾动脉损伤，外伤或手术创伤、肾蒂扭曲、肾动静脉瘘、腹主动脉缩窄伴或不伴肾动脉梗阻。肾动脉受压迫：腹主动脉瘤、其他机械因素，如肿瘤、囊肿、血肿、纤维素带、主动脉旁淋巴结炎和肾动脉周围组织慢性炎症等。肾性高血压发病机理容量依赖性：占肾实质性高血压的90%。由于肾脏排泄水、钠的能力减退，出现水、钠潴留，导致血容量增加，血压增高。肾素依赖性机制：肾实质