肾血管性高血压的诊断与治疗

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1、肾血管性高血压的诊断与治疗秦永文第二军医大学附属长海医院心内科9/26/20211肾动脉狭窄与高血压、肾病肾血管性高血压---（1934年Goldblatt通过钳夹犬肾动脉造成实验性高血压模型）缺血性肾病—解除狭窄后可逆转9/26/20212肾动脉狭窄的常见病因动脉粥样硬化纤维肌性发育异常大动脉炎肾动脉血栓、栓塞性主动脉瘤、结节性多动脉炎、神经纤维瘤、创伤等9/26/20213动脉硬化与肾动脉狭窄占所有肾动脉狭窄病因的65%～90%多发生在50～70岁的男性患者，常伴随其他血管粥样硬化性疾病40%～50%呈进行性狭窄9/26/20214发病率1,085,250人群研究中，动脉粥样硬

2、化性肾动脉狭窄的发生率为3.7每1000病人年9/26/20215一组对65岁以上老年人行肾动脉超声检查，肾血管疾病的患病率是6.8%呈进展性者临床预后通常较差，可以出现肾功能受损、肾脏萎缩、存活率降低，即2、5、10年的生存率分别是56％、18％、5％9/26/20216其他病因大动脉炎及纤维肌性发育异常为年轻患者中常见病因，其中大动脉炎在我国多见，常发生于年轻女性患者9/26/202171980后期，FMD占肾动脉狭窄的30－40，近年来占10％左右FMD比例变化的原因？－－动脉粥样硬化的增加？9/26/20218FMD是非炎症、非动脉粥样硬化性血管病，多累及中小动脉。可累及全

3、部血管床，但是肾动脉最常受累，占60－75％。病因不明与动脉粥样硬化不同，很少进展至肾动脉闭塞和缺血性肾病血管成形术反应较好，术后40%to55%的患者血压恢复正常，30%to40%血压改善9/26/20219早期发现与治疗肾动脉狭窄的意义治疗高血压保护受损的肾脏（功能）9/26/202110提示肾动脉狭窄的临床情况30岁以前或55岁以后发病的高血压恶性高血压对三种以上联合用药耐药的高血压原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意Ⅲ～Ⅳ级高血压眼底病变腹部或腰部血管杂音伴发其他血管疾病；应用ACEI后肾功能恶化；肾病肾功能不全反复发作的肺水肿；老年人不明原因的氮质血症9/26/202

4、111肾动脉狭窄的诊断临床线索高血压：肾血管性高血压约占所有高血压病人的0.5％～5%9/26/202112超声检查B型超声及多普勒超声，敏感性及特异性均可达80％以上9/26/202113核素检查常规肾图检查的准确度较差，但应用开博通(服卡托普利25～50mg，比较服药前后肾显像结果)后行肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达70％～98％。肾功能不全病人的血清肌酐大于177mmol／L时，此项检查结果无意义，不应采用9/26/202114CT及MR血管成形术（CTA、MRA）多数研究显示CTA及MRA对肾动脉狭窄诊断的准确性较高，其敏感性及特异性均可达90％

5、以上缺点：副肾动脉显示受限假阳性RadiolMed.2008，113(4):529-469/26/202115其他：血浆肾素活性测定、开博通激发试验、静脉肾盂造影等方法因其敏感度及特异性均不高，不被推荐为常规筛选方法9/26/2021169/26/202117肾动脉血管造影--“金标准”肾动脉血管造影9/26/202118二、治疗经皮腔内血管成形术外科治疗药物治疗9/26/202119药物治疗β-受体阻滞剂及钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉高度狭窄的患者应用ACEI后可出现急性肾功能不全，应为禁忌由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧肾

6、动脉受累，所以在用药时应格外小心，严密监测肾功能的变化9/26/202120利尿剂--可刺激肾素-血管紧张素系统，对高肾素性高血压不宜选用其他各类降压药可作为联合用药的成分应用对缺血性肾病治疗效果尚待进一步观察9/26/202121介入治疗9/26/2021229/26/2021239/26/202124经皮腔内血管成形术（PTA）及动脉内支架植入术（PTAS）1978年应用PTRA技术扩张肾动脉狭窄获得成功成功率已达90％～100%，术后再狭窄达20％～40％9/26/202125纤维肌性发育异常介入治疗单用球囊成型术，技术成功率83%至100%、年再狭窄率5%至11%在一组50

7、6例行球囊成形术的患者中，77%的患者术后血压正常或改善。在7年随访中，34%的病人需要反复球囊成形术9/26/2021269/26/202127124例动脉粥样硬化性病变和12例纤维肌性发育不良患者行PTRA，13年随访中，20％的患者血压正常，77％的患者血压较好控制。肾功能无变化(肌酐测定)BloodPress.2007;16(5):288-90.肾动脉狭窄13年长期随访观察9/26/202128高血压845例治愈6％改善－－56％缺血性肾病215例改善－35％