胆囊切除术改良法―超小切口胆囊切除术.doc

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1、胆囊切除术改良法―超小切口胆囊切除术作者：马瑞生，王亚妮，肖执猗，崔建章【摘要】目的介绍一种开放式微创胆囊切除术新方法。方法切口体表投影在胆囊底与胆总管之间，右肋缘下斜切口2.5～3.0cm，入腹后将胆囊底牵提出切口外行逆行胆囊切除。结果我们用此术式成功地完成168例胆囊切除术。结论此术式微创安全、费用低、恢复快、多数无粘连或粘连轻的结石性胆囊炎，都可采用此术式，如确实粘连严重，切口两边延长即成为经典式肋缘下切口。　　【关键词】超小切口；胆囊切除　　在达到同样治疗效果的前提下，使治疗的需要而带给患者的医源性创伤达到最小的程度，即是现代医学中最小创伤原理――微创外科

2、，这是近年来医学发展的方向，根据手术实际需要，在满足顺利完成手术的前提下，手术切口愈小愈好。手术野内组织脏器的损伤愈小愈好。当切口小到一定的程度，再缩小切口就会使手术显露及操作十分困难，而超过人类安全操作能力极限，那么这一交界点就是超小切口的选择。我院自2001年1月～2005年5月在小切口下安全完成168例胆囊切除术，现介绍超小切口胆囊切除术要点如下。　　1临床资料　　1.1一般资料从2001年1月～2005年5月我们在超小切口下安全完成了168例胆囊切除术，根据我们的经验，切口一般在2.5～3.0cm。168例中男42例，女126例，年龄最大70岁，最小16岁

3、；其中152例为平诊手术，16例为急性炎症期，但未超过72h。　　1.2方法（1）切口选择：在右侧肋弓角的下方0.5～0.8cm处平行于肋弓作一2.5～3.0cm切口（体表投影在胆囊底与胆总管之间），切开皮肤、皮下直达腹直肌前鞘，与切口方向相同切开皮肤、皮下直达腹直肌前鞘，与切口方向相同切开腹直肌前鞘，用止血钳撑开腹直肌，用右手食指分离腹直肌后间隙，切开腹直肌后鞘，用两把止血钳将腹膜提起，切开腹膜进入腹腔。用右手食指探查肝、胆及右上腹部。此切口在必要时可向两端延长形成典型的右侧肋缘下切口。以保证手术顺利完成。（2）用小拉钩将切口向外上牵拉，显露胆囊底部。（3）用鼠

4、齿钳轻夹胆囊底部并向内下牵拉（肝脏在腹腔内上下可有2～4cm活动度），此牵拉可使肝向下移位，使胆囊底部牵提出切口外［1］，注意由轻到重牵拉，并注意胆心反射。（4）在切口外的胆囊底部一周置腹纱保护切口，在胆囊底部切一小口，吸尽胆囊内容物，取出能取出之结石。此操作很重2要，因在狭小的切口内有助于视野显露。（5）用一大弯钳夹持胆囊底并向内下轻牵提胆囊，显露胆囊与肝脏交界处，术中对胆囊的适度牵提是保证手术进行和显露的关键步骤。从开始到结束应遵守从重到轻的原则，切勿使用暴力。（6）距肝缘0.5cm处剪开胆囊浆肌层，此时适度加大胆囊向内下牵引的力度，它既可使手术野变浅（基本上

5、在切口外操作），亦可使胆囊与胆囊床的肝脏之间有适度张力，使手术解剖间隙扩大，有助于显露、分离和寻找胆囊浆肌层的间隙。但当手术进行到胆囊颈部时牵提力度要适当减轻，以免将脆弱的组织拉脱，当手术进行到胆囊管时牵引力度要极小。在整个手术过程中牵提是关键，力度应均衡平缓，最好由术者亲自掌握。（7）解剖分离胆囊浆肌层的间隙，亦是手术成功的关键步骤。在适度的胆囊牵提下，剪开胆囊浆肌层后，用小拉钩将肝缘及胆囊床向外上隔挡，用合起来的弯剪或刀柄将胆囊浆肌层向下轻柔推压，以扩大寻找胆囊浆肌层间隙，此操作一定要在此间隙内解剖，层次清楚基本没有出血。当分离至胆囊壶腹部时，在壶腹内侧浆肌层

6、内细心分离出胆囊动脉，在紧靠近胆囊处结扎切断胆囊动脉。（8）解剖胆囊管：胆囊动脉切断后，胆囊大部分被牵提出切口外，手术野明显扩大，此时提胆囊必须轻柔适度，以免拉断脆弱的胆囊管，仔细分离出胆囊管，适度牵提胆囊后可清楚看清胆总管、肝总管与胆囊管三角关系，距胆总管0.5cm处钳夹切断、结扎胆囊管两道。取出胆囊。（9）探查手术野无渗血、渗液及渗胆，清理手术野及逐层关腹。一般切口只需缝2～3针。　　1.3结果168例均成功完成胆囊切除术。　　2讨论　　超小切口胆囊切除术，如能正确操作，其微创性完全可以和腹腔镜相媲美，多数术后第2天可下床进食。其安全性和彻底性亦丝毫不逊于经典

7、术式，由于胆囊解剖上的特殊性，超小切口安全操作才变得可能，手术全过程基本在切口外进行，但在狭小的手术野内顺利切开、解剖、分离、结扎、探查确实与其他手术要求有所不同，所以要注意立体解剖概念，注意小视野基本功训练是掌握并安全进行该手术的基础。　　【参考文献】　　1王佐军.孔状视野胆道手术技巧与原理.西安：陕西科学技术出版社，1999，11.2