失业保险金申领登记表

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1、河北省邯郸市失业人员失业保险金申领登记表姓名：原工作单位：邯郸市社会保障中心印制本人工作简历年月至年月在何地区何单位任何职务何种用工形式家庭主要成员称呼姓名年龄现在何处任何职务提示：按照规定，您应在终止或解除劳动合同之日起60日内，申领失业保险金，逾期视为自动放弃。失业人员签字：年月日单位意见（盖章）年月日社会保障中心意见（盖章）经办人：年月日制表依据：①《失业保险金申领发放办法》（劳动和社会保障部令第8号）②《关于建立失业登记和失业保险监测制度的通知》（劳社厅发〔2004〕16号）填报说明：①本表一式三份，请在有选项的栏

2、目□打上“√”②本表从二〇〇五年一月起使用邯郸市和会保障中心制表2004年12月31日印专业技术职务□1正高级专业技术职务□3中级专业技术职务□2副高级专业技术职务□5初级专业技术职务职业资格等级□1职业资格一级（高级技师）□3职业资格三级（高级）□5职业资格五级（初级）□2职业资格二级（技师）□4职业资格四级（中级）□0无/未说明失业登记前的连续就业月数个月原用工形式□1原固定职工□2城镇合同制□3农民合同制□4临时工□5其他接受培训次数次接受推荐次数次接受指导次数次灵活就业标志□1是□0否注销失业登记时间年月日注销失业

3、登记原因□10享受基本养老保险待遇的和男满60女满50周岁□60已从事有稳定收入工作且收入不低于□20完全丧失劳动能力当地城市居民最低生活保障标准□30入学、服兵役、移居境外□70死亡□40被判刑收监执行或者被劳动教养□90其他（含失踪）□50连续3个月未与失业登记机构联系再就业所在单位类型□10企业□20事业□30机关□40社团□90其他再就业所在单位经济类型□110国有经济□140联营经济□200港澳台投资经济□120集体经济□150个体经济□300外商投资经济□130股份制经济□170私营经济□900其他再就业所在单

4、位行业分类□01农、林、牧、渔业□11房地产业□02采矿业□12租赁和商务服务业□03制造业□13科学研究、技术服务和地质勘探业□04电力、燃气及水的生产和供应业□14水利、环境和公共设施管理业□05建筑业□15居民服务和其他服务业□06交通运输、仓储和邮政业□16教育□07信息传输、计算机服务和软件业□17卫生、社会保险和社会福利业□08批发和零售业□18文华、体育和娱乐业□09驻宿和餐饮业□19公共管理和社会组织□10金融业□20国际组织在就业职业（工种）安置公益性岗位标志□1是□0否有无求职要求□1有□2无是否进行就

5、职登记□1已登记□2未登记自谋职业标志□1是□0否累计缴费月数个月累计缴费年限满年上次失业未领取失业保险金剩余月数个月本次核定领取失业保险金月数个月自年月起到年月止本次应领取失业保险金金额元本月实际领取失业保险金金额元门诊医疗补助金元实际领取失业保险金月数个月领取（住院）医疗补助金金额元生育补助金元领取丧葬、抚恤补助金额元职业培训补贴元免费享受职业介绍次数次失业保险金申领登记表行政区划代码：个人编号：领取失业保险金编号：公民身份证号姓名性别□1男□2女出生年月年月日贴像片处民族户口性质□1非农□2农婚姻状况□1有配偶□2无

6、配偶原工作单位家庭住址省市区（县、区）号电话：邮编：文化程度□11博士□21大学□40中专（中技）□61高中□70初中□90文盲或半文盲□12硕士□31大专□50技校□62职高□80小学失业原因□10年满16周岁，从各类学校毕业、肄业，未能□60刑满释放或假释、监外执行的继续升学的□70劳动教养期满或提前解除劳动教养的□20与企业解除或终止劳动关系的□80个体工商户业主或私营企业业主停止□30从事机关失业单位辞职或被辞退解聘的经营的□40由农业户口转为非农业户口，并失去承包□90其他土地的（含渔民和牧民）□50军人退出现役

7、、且未纳入国家统一安置的本次失业登记日期年月日参加工作时间年月日失业前在单位类型□10企业□20事业□30机关□40社团□90其他失业前所在单位经济类型□110国有经济□140联营经济□200港澳台投资经济□120集体经济□150个体经济□300外商投资经济□130股份制经济□170私营经济□900其他失业前所在单位行业分类□01农、林、牧、渔业□11房地产业□02采矿业□12租赁和商务服务业□03制造业□13科学研究、技术服务和地质勘探业□04电力、燃气及水的生产和供应业□14水利、环境和公共设施管理业□05建筑业□15

8、居民服务和其他服务业□06交通运输、仓储和邮政业□16教育□07信息传输、计算机服务和软件业□17卫生、社会保险和社会福利业□08批发和零售业□18文华、体育和娱乐业□09驻宿和餐饮业□19公共管理和社会组织□10金融业□20国际组织享受失业保险待遇状态□10不符合享受条件□43移居境外□20正在享受□