高龄胃十二指肠溃疡急性穿孔42例临床分析.doc

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1、高龄胃十二指肠溃疡急性穿孔42例临床分析【关键词】胃溃疡　十二指肠溃疡　胃穿孔　十二指肠穿孔　　我院手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔482例，75岁以上老年人（简称高龄人）42例（非手术治疗及术中活检病理确诊为胃癌穿孔的病例，不在统计范围），占同期胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗的8.7％，报道如下。1　资料与方法1.1　一般资料　我院1995年1月~2005年12月收治的42例高龄患者，男15例，女27例；年龄75～89岁，平均78.9岁；80岁以上14例（占33.3％）。有溃疡病史12例，占28.6％。入院时出现休克22例。术中证实胃溃疡穿孔29例，十二指肠溃疡穿孔13例。1.2　并发症　穿

2、孔伴并发症史者34例，包括心血管疾病19例，脑血管疾病8例，呼吸系统疾病9例；慢性骨与关节疾病11例，糖尿病9例，有服用非甾体药物史27例。有2种并发症12例，3种及3种以上并发症3例。1.3　临床表现与诊断　42例均有突发的上腹疼痛病史。入院时查体，有典型腹膜炎体征，即有压痛、反跳痛、腹肌紧张28例，占66.7％；仅有上腹部疼痛、压痛者14例，占33.3％。入院时伴有不同程度的休克19例，占45.2％。42例行腹部X线检查，37例膈下有游离气体，确诊率88.1％（37/42）；B超检查36例，均发现腹腔有不同程度的积液，确诊率100％；30例行诊断性腹腔穿刺，均抽出含有食物残渣的液体；外周

3、血WBC＞10.0×109L-123例，WBC＜4.0×109L-17例，在正常范围12例。1.4　治疗方法　术前快速静脉输液扩容，改善机体内环境，应用广谱抗生素和灭滴灵治疗。气管插管麻醉，上腹正中切口探查，腹腔积液400～5000ml。胃溃疡穿孔29例术中均行溃疡边缘切除，快速及常规病理检查，排除胃癌穿孔。手术方式：穿孔直径≤2.0cm35例行胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补术，术中将鼻肠管送至十二指肠屈氏韧带以下20cm，术后肠内营养；穿孔直径＞2.0cm4例胃溃疡穿孔患者，行大网膜填塞穿孔修补加胃造口术，术中将鼻肠管送至空肠，术后肠内营养；穿孔直径＞2.0cm十二指肠溃疡穿孔3例，用可吸收线

4、行穿孔肠壁连续缝合修补，局部喷洒纤维蛋白胶，近端行胃造口，远端行十二指肠造口和（或）空肠营养造口；术中用温盐水5000～10000ml彻底冲洗腹腔后，灭滴灵500ml腹腔浸泡30min，右上腹及盆腔各放一根引流管，常规减张缝合腹部切口。术后多学科联合治疗，持续氧气吸入，持续心电血氧饱和度监护，严密观察生命体征，有呼吸功能障碍或心功能不全者手术后进入ICU病房，有呼吸功能衰竭或出现成人呼吸窘迫综合症（adultrespiratorydistress3syndrome,ARDS）者应用呼吸机正压辅助呼吸，呼吸功能恢复后停用呼吸机。抗生素应用头孢哌酮、灭滴灵，待细菌培养加药敏试验结果明确后选用细菌

5、敏感的抗生素；术后早期应用白蛋白、血浆支持疗法，24h后即可应用肠外营养，术后3d经鼻肠管或空肠造口管滴入肠内营养液瑞素或能全力30ml/h开始，逐日加量，每天肠内营养液达1500ml时，停用肠外营养，从全肠内营养到恢复正常饮食。2　结果2.1　术后并发症及病死率　本组无术中死亡，术后并发症27例（64.3％），其中肺部感染18例，8例并发ARDS；心功能不全6例，切口感染1例，腹腔感染2例。死亡3例，病死率7.1％。死亡原因：ARDS死亡2例，入院前均有休克，其中1例并存肺气肿，另1例并存肺心病，分别在发生穿孔28h和36h后入院手术治疗，术后出现ARDS，死于呼吸衰竭；多器官功能衰竭死亡

6、1例，入院前均有休克，且伴有心肌梗死病史，在发生穿孔后42h入院手术治疗，术后出现心力衰竭，最后死于多器官功能衰竭。2.2　随访　本组生存的39例均得到随访，其中胃溃疡穿孔27例，十二指肠溃疡穿孔12例。随访时间10个月～11年，31例手术后内科正规药物治疗，29例溃疡愈合，2例溃疡复发，复发率6.5％。8例手术后未正规内科药物治疗者，6例溃疡愈合，2例溃疡复发，复发率25.0％。1例76岁胃溃疡穿孔，术后随访3年经胃镜发现溃疡恶变，癌变率3.7%（1/27）。全组无１例再穿孔、大出血或幽门梗阻，2例随访过程中出现黑便，经内科治疗治愈。3　讨论3.1　高龄胃十二指肠溃疡急性穿孔的特点非甾体类

7、药物是胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要原因。老年人多伴有心脑血管疾病，骨与关节功能减退等疾病。以阿司匹林和吲哚美辛为代表的非甾体类抗炎药物（NSAIDs），临床应用明显增加．据报道，出血、穿孔而致死亡的人数至少是不服用NSAIDs患者的3倍［１］。本组服用NSAIDs者27例，占64.3％。老年人机体反应差，穿孔后缺乏典型的急性腹膜炎体征，甚至有的病人穿孔后又进水、进食或口服止痛药物，就诊时间晚导致病情加重。本组