胸腰段椎体结核前后路内固定手术的比较.doc

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1、胸腰段椎体结核前后路内固定手术的比较作者：朱伟民，付丽，蔡荣，薛向东，张美心【摘要】　　目的探索胸腰段椎体结核前后路内固定的适应证。方法对我科14例胸腰段椎体结核前后路内固定手术进行分析。结果前路内固定术，术中出血多时间长，但病灶清除较彻底，矫正脊柱后凸角度大；后路内固定术，术中出血少时间短，但病灶清除欠彻底，矫正脊柱后凸角度小。术后随访6个月～2年，14例胸腰段椎体结核术后均一期愈合，无手术并发症，X线片显示骨性愈合。结论前路内固定适宜于病损1～2个椎体且破坏严重，病灶清除后需要植骨恢复高度，结核处于静止期

2、，寒性脓肿较大，脊髓压迫有截瘫者；后路内固定适宜于病灶主要位于后方，且局限于一侧的椎体破坏，病灶局限不需要植骨，无截瘫，无巨大脓肿，多椎体尤其跳跃性脊柱结核的患者。【关键词】脊柱结核内固定胸腰脊柱　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组14例，男8例，女6例；年龄17～62岁，平均37.8岁。病程8个月～2年。部位：T11椎体4例，T12椎体3例，L1椎体4例，L2椎体2例，L3椎体1例；其中累及2椎体1例，3椎体1例，并发截瘫1例，肾结核1例。　　1.2材料和方法　　14例病人均经过3～4周的抗结核药物治疗

3、，待血沉下降接近正常和患者全身中毒状况改善后再进行手术。前路内固定采用肾切口。暴露病变后先吸净脓液，刮除破坏的椎体及椎间盘组织，彻底清除结核病灶，行椎管内减压，在相邻的上下正常椎体各置1枚螺钉，适当撑开，矫正后凸畸形及恢复椎体高度，用自体肋骨、髂骨或钛网植骨嵌入，放置异烟肼链霉素药球，最后完成钢板内固定。后路内固定采用经后路正中切口，剥离两侧骶棘肌，暴露椎板和关节突，分别在病椎相邻的上下椎体钻入椎弓根钉，并两侧装置固定杆，撑开复位椎间隙后固定。然后翻身经一侧或两侧倒八字切口进行病灶清除。术后继续抗结核药物治疗

4、9～12个月，定期复查肝功能和血沉。　　1.3结果　　前路内固定手术6例，时间3.2～4.5h，平均为3.8h；术中出血600～1000mL，平均780mL。神经功能恢复E级5例，C级1例。矫正脊柱后凸角度10°3～25°，平均15.3°。后路内固定手术8例，时间2.4～4.2h，平均2.8h；术中出血400～600mL，平均520mL。神经功能恢复8例均为E级，矫正脊柱后凸角度8°～12°，平均8.7°。本组14例均获随访6个月～2年，平均9个月。X线片显示均获骨性愈合，腰背部疼痛消失，复查血沉降至5～21

5、mm/h，无局部复发。　　2讨论　　2.1内固定在脊柱结核治疗中的作用　　近年来脊柱结核的发病率呈上升趋势。人们从脊柱骨折需要良好稳定性联想到脊柱结核，认识到脊柱的稳定和重建是脊柱结核的治疗关键，只有达到结核病变局部的稳定，脊柱结核才能由静止到治愈。过去采用卧床或石膏床均不能达到病变局部绝对制动，故结核复发率高，而近年来开展的结核病灶清除植骨融合内固定术已取得实效。临床结果表明，脊柱结核术后复发的主要原因为脊柱稳定性的严重破坏影响了病椎间的骨性融合。如郑晨希等［1］报道的结核病灶清除椎间植骨融合椎弓根钉内固定

6、及金大地等［2］报道的一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核均取得良好的效果，但对于胸腰段椎体结核采用前路内固定还是后路内固定，在临床选择上应有所区别。　　2.2前路病灶清除植骨融合内固定术　　国内郑晨希等较早地将椎体钉用于脊柱结核内固定手术，以提高病椎骨性融合率。之后随着各种新型脊柱前路内固定材料的出现，如Oriant钢板、Zplate等，使得操作方便，复位效果好，固定可靠，稳定性好，有效防止植骨块骨折、滑脱、塌陷及吸收，同时也有效地矫正后凸畸形。Yilmaz［3］报道，38例胸腰椎结核病灶清除并钢板内

7、固定术后病灶愈合无复发。金大地报告前路钢板内固定术治疗胸腰椎结核11例，术后平均病灶愈合3.8个月，后凸畸形矫正10°±6°。但该手术创伤大、风险高、出血多，需要在前路显露病椎上下各一个正常椎体，可在病区造成新的破坏引起病变的扩散，影响椎体的血供。尤其在处理腰横动脉时更需小心仔细，而且对于病椎累及超过3个椎体及跳跃性脊柱结核，其固定十分困难。因此，我们认为对于以下情况适用前路内固定，病损1～2个椎体且破坏严重，病灶清除后需要植骨恢复高度，结核处于静止期，寒性脓肿较大，脊髓压迫有截瘫者。　　2.3后路内固定　　

8、后路内固定是在病灶清除植骨融合的基础上同时或二期行后路内固定术。常用Harrington、luque棒、CD系统等，以达到稳定脊柱和矫正畸形的目的。Moon等［4］采用后路Harrington棒固定，前路病灶清除植骨融合治疗44例胸腰椎结核，术后4～6个月病灶骨性愈合，后凸畸形平均矫正19°3。本手术从后路进行内固定，具有操作简单、出血少、能在内固定同时矫正畸形等优点，但该手术的缺点是术中需变换体位