急性胆囊炎并颈部结石梗阻腹腔镜胆囊切除术50例分析.doc

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1、急性胆囊炎并颈部结石梗阻腹腔镜胆囊切除术50例分析作者：刘世辉丁海波李云山【摘要】　　目的探讨急性胆囊炎并颈部结石梗阻腹腔镜胆囊切除术（LC）的方法。方法回顾分析1998年5月～2006年12月急性胆囊炎并颈部结石梗阻患者临床资料。结果48例顺利完成，2例胆总管损伤，经行胆管端端吻合，均疗效满意。结论急性胆囊炎并颈部结石梗阻行LC是可行的，适应证应遵循个体化原则，成功的关键是具备熟练的镜下操作技巧以及正确的处理方法，必要时果断中转开腹。【关键词】急性胆囊炎结石梗阻腹腔镜胆囊切除术　　腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、

2、痛苦小、恢复快、住院时间短的优点，目前已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。急性胆囊炎并颈部结石梗阻，往往引起化脓性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊坏疽，一直认为是腹腔镜胆囊切除术（LC）的相对禁忌证［1］，我院1998年5月～2006年12月共完成腹腔镜胆囊切除术2000余例，其中急性胆囊炎并颈部结石梗阻50例，约占2.5%，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组50例，化脓性胆囊炎32例；坏疽性胆囊炎10例；胆囊穿孔5例；Mirizzi综合征3例，术前AST、ALT、TBil、DBil、AKP、γ-GT、LDH均有不有

3、同程度的升高，ALT最高300u/L，TBil最高171μmol/L。术后体温最高39℃，合并急性胰腺炎5例。1.2治疗方法常规建立人工CO2气腹，置入操作器械。将胆囊周围粘连用电凝钩离断，若胆囊与结肠、十二指肠、胃发生内瘘时，要格外小心，以防发生器官损伤；显露胆囊颈部与小网孔处置一小纱块；若颈部解剖容易时，直接解剖胆囊三角区，若胆囊增大、胆囊高压手术困难时，于胆囊底部减压，抽出脓性胆汁，必要时减压孔8字缝合。解剖胆囊三角区，锐性分离，显露胆囊管、胆囊动脉，上钛夹，离断胆囊管、胆囊动脉。胆囊管增粗者，用以下方法

4、施夹：（1）大钛夹施夹；（2）腔内打结（丝线打结）；（3）阶梯式施夹；（4）套扎器套扎。胆囊管颈部结石近胆总管者，或压迫胆总管者，将结石向胆囊内推移，个别无法推动者，将胆囊管近胆囊处切断，取出结石，再处理残端。自肝床电切剥离胆囊，切下胆囊，肝床电离止血。肝下放置腹腔引流管。取出胆囊操作器械，结束手术。1.3结果348例顺利完成，2例胆总管横断，中转开腹手术，行端端吻合，置T管支撑引流后痊愈。3例术后发生胆汁漏，经腹腔引流痊愈。2例发生腹腔内脓肿形成，B超下穿刺引流，抗感染治疗，中药消脓汤治疗后痊愈。2例发生胆管

5、灼伤撕裂伤，腹腔镜下缝合，放置腹腔引流管后痊愈。胆总管残余结石2例，术后1～3年出现发热、黄疸，经EST治疗痊愈，术中出血2例，腹腔镜下肝床电凝止血、缝扎、胆囊动脉重新钛夹，出血停止。5例合并急性腺炎，术前施他宁、抑肽酶等治疗10～15天后，病情稳定行LC治愈（术中经胆囊管行胆管造影4例，发现胆总管结石2例，胆总管切开取石、置T管引流）2例出现切口脓肿，术后3天发现，切口换药、抗感染治疗后治愈。2讨论2.1急性胆囊炎并颈部结石梗阻急性胆囊炎并颈部结石梗阻，引起充血、水肿、化脓、坏疽，周围与网膜组织粘连，与十二指

6、肠、横结肠、胃、肝脏粘连，严重时发生胆囊穿孔、包裹，甚至发生内瘘，如胆囊十二指肠、胃、结肠瘘等。术中用电凝钩分离粘连，有增生血管时，要施钛夹离断，发现胆囊穿孔、内瘘，要谨慎分离，以防发生结肠、十二指肠、胃的损伤，造成严重后果，分离颈部周围粘连时，注意勿伤胆管、门静脉。胆囊颈部嵌顿时，胆囊压力增高，呈高张状，壁增厚，胆囊长径>8cm，有时达20cm，此时不易操作，应于近胆囊底部，腹腔镜下，打孔，减压，抽出脓性胆汁、白胆汁或浓稠胆汁，减压前先于小网膜孔置一小纱块。胆囊减压时切勿胆囊腔内冲洗，以免继发胆总管结石

7、。胆囊减压后，应将减压孔行8字缝合，以防脓液进入腹腔，术后引起腹腔脓肿、膈下脓肿等。分离胆囊三角区时，避免过度牵拉胆囊，强行分离粘连，游离时，分离出胆囊壶腹部，确定胆囊梗阻部位，一般应展开Calot三角，弯分离钳与电凝钩结合，钝性加锐性相结合，先电凝再切断，先易后难，尽量顺着间隙分离，紧贴胆囊，少量多次分离，充分游离Calot三角后，分离出胆囊动脉，连同部分组织，紧靠胆囊离断。由于结石梗阻部位组织充血、水肿、脆烂，粘连严重，解剖结构不清，施夹前要充分游离胆囊管和胆囊颈部，辨清三胆管关系。盲目施夹容易损伤胆管。增

8、粗胆囊管的处理，有一定难度，易发生胆总管或右肝管损伤［2］，尤其直径>0.4cm者，一般采用以下方法：（1）大号钛夹；（2）阶梯式施夹；（3）钛夹后，丝线结扎；（4）丝线结扎；（5）套扎器套扎。对胆囊管炎症严重时，钛夹有切割或夹闭不全的危险，胆囊管结石尽量推入胆囊，若胆囊颈或胆囊管结石嵌顿较紧，结石无法推动或胆囊管过短者，胆囊管无法上钛夹时，可在结石处切开取石后再上钛夹［3］，如