以听骨链区为中心诊治中耳炎理念的理论和临床研究.doc

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1、以听骨链区为中心诊治中耳炎理念的理论和临床研究【关键词】中耳炎摘要：目的提出以听骨链区为中心的中耳炎诊治理念并论述其临床意义。方法通过病理及临床研究，观察到中耳炎存在区域性病理差异改变现象，据此分析当今诊治理念上存在问题。结果听骨链是中耳最重要的听力结构，病理和临床研究都证实中耳炎病理和临床过程中，听骨链区病变最严重。因而，中耳炎时应始终将听骨链区的病变情况作为检查诊断、预防治疗的重点。临床上重点观察部位应是鼓膜的松弛部和紧张部后上象限，主要检查手段是以观察听骨链区为中心的颞骨CT扫描，应设法预防听骨链区顽固性病变的形成或尽早根除此区病变，以听

2、骨链区的病变性质设计“个体化量体裁衣式”的外科手术方案。结论以听骨链区为中心的中耳炎诊治理念抓住了临床诊治的关键性问题，理清了中耳炎诊治中的诸多问题的主次关系，为临床中耳炎的预防和诊治提供了新的思路。　　关键词：中耳炎；听骨链区；诊断；治疗　　对疾病简便、正确、高效的诊治方法源于正确的诊治理念，正确的诊治理念来自整体上对疾病本质和特点的深刻认识和准确把握，它是疾病诊治所遵循的基本原则，是指导临床诊治的思想灵魂。疾病诊治理念往往是长期基础理论研究和临床经验积累的有机结合和高度抽象、概括，并在医学科学不断发展的过程中得到不断的修正和提高。　　1现今

3、中耳炎诊治理念及缺陷　　当今中耳炎的诊治理念主要建立在临床认识和经验积累、总结的基础上，在中耳炎的检查诊断中主要强调病史的长短、鼓膜的体征表现(包括充血、内陷、穿孔、增厚、萎缩、钙斑、活动度等)、咽鼓管是否通畅、中耳炎性渗出液或耳漏出液的性质(包括浆液性、化脓性、粘液性等)、纯音、阻抗测听结果和中耳的一般影像学检查所见。治疗则着重于咽鼓管通气、炎性渗出液的抽出和引流、抗感染、鼓膜修补、听骨重建等，缺乏对听骨链这一较隐蔽的关键性中耳听力结构及其周围病变情况的精确检查、诊断、预防和治疗方面的考虑，在病理学方面的研究尚欠深入。　　2中耳炎区域性病理差

4、异改变现象的病理和临床研究4　　中耳结构的首要功能是传导声音，中耳腔的许多解剖结构都与听觉有关，但最重要的听力结构是听骨链。中耳炎时从咽鼓管到乳突尖气房，各不同区域的炎性病变严重程度是否有差别？如果有差别其原因是什么？它有什么临床意义？作者为回答这些问题曾对美国明尼苏达州大学中耳炎研究中心颞骨病理实验室290耳中耳炎颞骨连续切片进行了分区组织病理学比较观察，将中耳系统分为咽鼓管区、前半中耳腔、听骨链区(包括上鼓室和后上中鼓室)、鼓窦乳突区，把中耳炎的最具代表性的炎性病变渗出液和肉芽组织作为主要的观察记录对象。结果显示前半中耳腔、听骨链区和鼓窦乳

5、突区的渗出液积存率分别为47.0%、92.5%和93.4%，肉芽组织发生率分别为11.3%、88.4%和89.4%。中耳前部区域(包括咽鼓管和前半中耳腔)病理改变程度明显轻于中耳后部区域(包括听骨链区和鼓窦乳突区)，经统计学处理有显著差异(P<0.05)，且听骨链区病变程度最重，咽鼓管粘软骨膜病变最轻[1]。　　作者还对256耳各种慢性中耳炎(包括33耳胆脂瘤型中耳炎)进行了颞骨超薄断层扫描分区观察，并对156耳慢性中耳炎进行术中分区观察。结果也都显示前半中耳腔病变明显轻于听骨链区和鼓窦乳突区，听骨链区病变阴影出现率最高。其中33耳胆脂瘤

6、全部侵占听骨链区，占100%，侵入前半中耳腔仅5耳，占15.1%，与颞骨病理研究结果相同[2]。　　上述研究结果清楚地表明：中耳炎时中耳各区域病理改变严重程度有很大差别，咽鼓管黏膜几乎无炎性病理改变，前半中耳腔黏膜病变很轻，听骨链区病变最严重，中耳后部区域病变明显重于前部区域。同时还显示中耳前部区域多为易于消退的可逆性病变，处于动态变化中；而中耳后部区域多为顽固的或不可逆性病变，且这些病变对听骨链或周围骨质有较强的吸收破坏作用。作者把中耳炎病理改变的这种特点称之为“中耳炎区域性病理差异改变现象[2]。”　　对于出现“中耳炎区域性病理差异改变现象

7、”的原因，作者在以前另一中耳炎颞骨病理研究得出结论：认为这是由于听骨链周围有许多纵横交错的悬韧带和黏膜皱壁，炎症时此区易发生黏膜肿胀、粘连、包裹性积液并阻塞中耳腔系统内部象鼓峡这样的狭窄通风引流通道，导致渗出液长期积存在听骨链区和鼓窦乳突区，久之便形成肉芽组织[3]。这是听骨链区病变严重的主要解剖学原因和病理病因。　　3以听骨链区域为中心的中耳炎诊治理念的提出及临床意义　　根据以上病理和临床研究结果作者有理由认为：听骨链是中耳腔最重要的听力结构，中耳炎时听骨链区病变最严重，这些病变对听力损害很大，无论从解剖、生理、病理和临床诊治需要的角度都应该

8、将听骨链区作为中耳炎诊治的中心区域。这比在中耳炎诊治中过多关注咽鼓管功能、鼓膜改变、是否有耳漏等更直接地切中诊治的关键性问题。　　以听骨链区为中心的中