原发性胆囊癌的临床分析.doc

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1、原发性胆囊癌的临床分析作者：董科严俊俞小炯温尔刚吴丽萍许建熊伟汪旭古春李波【摘要】目的探讨原发性胆囊癌的病因、诊治策略和方法。方法对华西医院普外科1999年5月~2004年10月54例胆囊癌患者临床资料进行回顾性分析。结果胆囊癌54例术前诊断率27.8%（15例），早期胆囊癌6例（11.1%），手术率81.5%（44例），姑息手术率74.1%（40例），根治手术率25.9%（14例）。结论胆囊癌早期诊断困难并且是影响其预后的关键。【关键词】胆囊癌；原发性；预后胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，由于其手术切除率低，近年随着胆囊癌根治术和扩大根治术的开展，胆囊癌的恶劣预后状况已经发生了较大的改观［1

2、~6］，但5年生存率仍然很低［7~10］。为了探讨胆囊癌的病因和提高诊治水平，我们报告54例胆囊癌诊治体会如下。1临床资料54例胆囊癌患者中，男20例，女34例；男女比例为1∶1.7，年龄28~86岁，平均60.5岁，其中50岁以上48例（88.9%）。表现为右上腹痛或上腹痛50例（92.6%），纳差42例（77.8%）；发热29例（53.7%）；黄疸27例（50.0%）；体重下降19例（35.2%）；右上腹肿块15例（27.8%）。54例均经手术证实，其中50例有病理检查结果，发现腺癌44例，鳞腺癌2例，腺瘤癌变2例，印戒细胞癌1例，神经内分泌癌1例。术中发现36例并发胆结石（66.7%），

3、其中多发性结石31例（86.1%），单发性结石5例（13.9%）。54例患者中，临床诊断为胆囊癌24例，但符合率为27.8%（15/54）。误诊为胆囊炎、胆石症18例（33.3%）；肝占位6例（11.1%）；胆管癌7例（13.0%）；肝门占位4例（7.4%）；壶腹部肿瘤2例（3.7%）；胰腺肿瘤，胆囊息肉各1例（1.9%）；总误诊率为72.3%。胆囊癌合并有胆囊结石26例（48.1%），其中早期胆囊癌6例（11.1%），晚期胆囊癌20例（37.0%），1例术前诊断为胆囊息肉，术后病检报告为腺瘤性息肉癌变。按Nevin分期标准Ⅰ期4例，Ⅱ期3例，Ⅲ期6例，Ⅴ期41例。37例手术侵犯肝门，肝内转移

4、32例，其中同时腹腔内广泛转移9例，侵犯十二指肠7例，侵犯胰腺4例，侵犯结肠5例，左锁骨上淋巴结转移2例，5例伴全身多处转移。手术方式：单纯胆囊切除7例；胆囊切除和肝床楔形切除加淋巴结清扫7例；胆道探查T管外引流20例，肝门胆管空肠搭桥内引流8例，其中合并姑息性胆囊切除10例，仅行肿块活检术2例。总手术中，肿瘤切除共29例，切除率53.7%，所有手术患者均伤口愈合出院。2讨论3胆囊癌占消化道常见肿瘤第5位，发病以女性多见，年龄多在50岁以上；临床表现无特异性，影像学检查确诊率不高，超声早期诊断率为30%［7］，实验室检查缺乏特异性肿瘤标志；误诊率很高。国内报道术前确诊率为7.1%~26.7%［

5、8］，本组术前确诊率为27.8%，误诊率为72.3%。本组病例误诊为胆囊炎、胆石症18例，胆囊结石患者中有1.5%~6.3%合并胆囊癌；胆囊癌患者合并结石35%~45%［9］。本组54例合并胆囊结石26例，占48.1%。另外，本组有2例胆囊腺瘤发生了癌变。胆囊癌早期无特殊症状，易与胆囊结石、慢性胆囊炎相混淆。临床上诊断为胆囊癌患者多属中晚期患者，本组54例患者，主要症状为中上腹疼痛、黄疸、发热等。实际上，多数胆囊癌患者临床表现与胆囊炎、胆石症相似；B超检查可因胆石症、炎性水肿、肿瘤病灶小而误诊、漏诊。文献提示胆囊炎、胆石症可引起胆囊上皮增生，甚至原位癌［10］；有胆囊结石者并发胆囊癌的可能性是

6、无胆囊结石者的7倍［1］。故临床医师对下列情况要提高警惕胆囊癌：50岁以上长期反复右上腹痛的胆石症者，近期症状加剧或伴有纳差、消瘦，触到肿大的胆囊者。B超、CT检查虽然有助于胆囊癌的诊断，但其诊断准确率不尽如人意，尤其是对早期胆囊癌的诊断率较低，胆囊癌的诊断方法包括影像学诊断［1，2］，肿瘤标志物和基因诊断等多种方法［3］。虽然胆囊癌患者血清中癌胚抗原（CEA）的阳性率达54%，糖链抗原（CA19-9）的阳性率达81%，但缺乏特异性，仅能作为辅助诊断和手术切除后的随访观察指标。近来，随着B超和CT的推广应用，胆囊癌的术前诊断率和治愈性切除率有所上升，目前真正具有早期发现和早期诊断胆囊癌的有效方

7、法将主要集中于影像学方面［1，2］。胆囊癌的治疗主要是早期手术，本组54例手术患者中，14例进行了根治性手术，7例肿块限于黏膜层的Ⅰ、Ⅱ期患者行单纯胆囊切除，7例有肝床转移的Ⅴ期病例行胆囊切除，肝胆床楔形切除加肝十二指肠淋巴结清扫。其余40例因肿块侵犯十二指肠、胰腺、结肠或腹腔内广泛转移，无法进行根治切除手术，能完成胆道引流术的亦仅28例。虽然文献报道，针对中晚期病人推行的扩大根治术，即切除肝、胆