原发性下肢深静脉和交通静脉功能不全的治疗.doc

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1、原发性下肢深静脉和交通静脉功能不全的治疗　　慢性下肢静脉功能不全(ChronicvenousinsufficiencyCVI)的重要病理变化是静脉反流即下肢静脉有异常的血液倒流现象，进而引起下肢远端静脉高压，形成以静脉曲张、水肿、皮肤溃疡为主要表现的综合征［1］，涉及的范围可以是浅静脉、交通静脉、深静脉之一或整个下肢静脉网络。下肢深静脉功能不全是下肢血液倒流性疾病中最常见的一种，下肢静脉曲张多并发于深静脉功能不全。股浅静脉最高位置的一对瓣膜是下肢深静脉中最坚韧的瓣膜，在保持下肢静脉正常的血流动力学方面起重要作用，只要能维持这一对瓣膜的单向开放功能，就能防止和治疗下肢深静脉

2、瓣膜功能不全［2］，就能阻止远端瓣膜逆流的进一步加重，间接保护腓肠肌的泵功能，显著改善浅静脉手术的长期疗效。如股浅静脉的近侧瓣膜关闭功能不全，反流的静脉血持续增加，将损害远侧的静脉瓣膜功能，最终导致广泛的下肢深静脉瓣膜关闭功能障碍；静脉瓣功能的修复在PDVI（原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全）的治疗中也有着重要的地位［2］。大隐静脉高位结扎加抽剥术有利于改善深静脉系统的功能。常用的下肢深静脉功能不全的矫治手术有如下几种。　　1静脉开放手术　　1.1血管腔内瓣膜成形术　　显露股总、股浅和股深静脉的汇合处，清楚辨别二瓣叶汇合处后切开静脉壁，在瓣膜汇合点缩缝松弛、下垂的瓣叶，使皱

3、褶的瓣叶拉直、对合，防止血液逆流［3］。本术式的疗效为各种瓣膜重建术中最好，其缺点为：需切开阻断术区静脉，易损伤静脉内膜，术后易在静脉腔内残留异物和引起静脉血栓形成，为防止血栓形成，术中、术后需大量使用抗凝药物，可能导致术后出现血肿、出血等并发症；手术时间长、操作难度大，不适用于年老体弱的患者［4］；对瓣环扩大、瓣膜相对短小的相对性瓣膜关闭不全、先天性瓣膜结构异常及血栓引起的瓣膜严重破坏者不适合使用本术式［3，5，6］。　　1.2静脉瓣膜移植术　　取带有良好功能瓣膜的长约2cm的肱静脉，切除股深静脉开口以远的一段股浅静脉，代以取得的肱静脉，注意静脉瓣膜回流的方向，移植的静

4、脉外以聚四氟乙烯人工血管袖套加强。此术式的近期效果尚佳，但由于肱静脉瓣膜抗逆向压力的能力远较股浅静脉第一对瓣膜为弱，其长期效果尚有待于进一步研究［7］。　　1.3静脉瓣移位术6　　将瓣膜功能不全的股浅静脉远侧段与瓣膜功能健全的大隐静脉或股深静脉相吻合，借助后者的瓣膜防止血液倒流。在临床实际中，大隐静脉、股浅静脉、股深静脉瓣膜功能不全多同时发生，适宜该手术的患者并不多，并且该手术创伤大、难度高，术后需长期抗凝，静脉内膜容易受损，血栓形成的发生率较高［7］。　　2静脉壁外手术　　2.1静脉外瓣膜修复成形术　　该术式通过缝合静脉壁使二瓣膜叶附着线形成的夹角由钝角转为接近正常的锐

5、角，恢复瓣膜的正常功能，以避免静脉内瓣膜修复的缺点，有效地纠正管壁和瓣膜的功能不全两个基本致病因素［5］，缺点是修复的准确性不如静脉内修复［6］。在血管镜下行静脉壁外瓣膜修复术可避免其盲目性，如发现不适合行本手术，可及时修正手术方案［8］。但血管镜设备昂贵，且远期效果有待于验证［5］。　　2.2静脉瓣膜环缝术　　适用于股浅静脉瓣膜存在静脉管腔扩大、外观呈直筒状、Valsalva瓣膜功能试验出现造影剂经瓣膜向远侧渗漏或瓣膜远侧无透亮区，瓣膜远侧端静脉经术中游离呈痉挛状态、指压试验无逆流者。本术式的优点是创伤小、操作简单、无须特殊设备、不涉及静脉内膜、术后不需抗凝治疗，但不适

6、宜于瓣膜本身有异常的病例，缩窄程度不当易引起血栓形成（缩窄过度）或症状复发（缩窄不够），一般将静脉周径缩窄至原周径的1／3－1／4［5］。　　2.3静脉瓣膜包窄术　　将人工材料或自体组织袖套式置于瓣膜关闭不全的静脉外，减轻瓣球扩张，以防止静脉血反流。目前主要材料有自体大隐静脉、阔筋膜片、膨体聚四氟乙烯人造血管片（ePTFE）和静脉外支撑环。此手术的理论依据为下肢静脉始终存在逆向静脉压，瓣膜对逆向静脉血柱阻抗而反作用于静脉壁，逐渐形成局部静脉壁扩张，加速瓣叶间裂隙形成。本术式缩窄了扩张的静脉管壁，使瓣膜游离缘互相对和，阻止了血液的倒流，用于包窄的材料增加了静脉壁的抗张强度，

7、对防止再扩张有重要作用，适用于静脉璧肌层弹性较差的患者。此术式仅适用于轻中度的CVI［9］。但有人认为在瓣膜功能不全或缺如时，实行环缩术仍为行之有效的方法［1］。目前多以ePTFE为包窄的首选材料［5］。　　2.4静脉肌襻代瓣术　　将股二头肌部分肌束与股薄肌缝合成“U”形肌襻置于动、静脉之间，在肌襻收缩时压迫静脉，起到抑制深静脉内血液倒流的作用；当肌襻松驰时，静脉腔开放，静脉血可以回流。膝关节屈伸运动时，肌襻的舒缩活动及随之发生的静脉开放和闭合形成了瓣膜样功能，从而达到治疗效果［3］。本术式是治疗下肢深静脉股6静脉段严重