医源性胆管损伤原因分析及对策.doc

《医源性胆管损伤原因分析及对策.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、医源性胆管损伤原因分析及对策【关键词】医源性胆管　　本院自1990年3月至2006年1月开放手术致胆管损伤13例患者，作者分析其致伤原因，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般情况本组13例患者，男8例，女5例；年龄21～26岁。急症手术3例，择期手术10例。损伤原因：术前拟作胆囊切除10例，十二指肠溃疡行胃大部切除1例，胆总管下端结石行胆囊切除1例，先天性胆总管囊肿误切1例。损伤部位和类型：肝总管4例，胆总管上段7例，胆总管下段1例，肝总管、胆总管联合损伤1例；部分切除5例，完全离断8例，其中1例肝总管、胆总管大段切除。　　

2、1.2手术方法与结果手术中即时发现胆管损伤10例，即行胆道修复或胆肠吻合术，术后24～96h明确诊断再手术3例。手术方式：胆总管修补2例，肝总管修补3例，肝总管端端吻合1例，胆总管端端吻合4例，胆总管空肠Roux-y吻合2例，肝总管空肠Roux-y吻合1例。10例置“T”管引流，留置时间3～6个月，胆肠吻合口均置支架管外引流。肝总管空肠Roux-y吻合术后胆漏长达10余月，自行愈合，胆总管空肠Roux-y吻合1例，术后出现反复胆道感染，术后短时胆漏2例。　　2讨论　　2.1胆管损伤的原因及预防(1)单纯胆囊切除：本组7例择期作单

3、纯胆囊切除致胆管损伤。黄志强认为［1］医源性胆管损伤不是一个单纯的技术问题，而是与外科医生心理素质有密切关系。单纯胆囊切除导致的胆管损伤主要是人为因素［2］；分析其原因：①术者在处理胆囊管时，因用力过度牵拉胆囊，造成胆总管酷似胆囊管，未辨明状态下即行误扎误切；②3过度自信，操作过程追求手术速度也是导致胆管损伤的另一个因素。文献报告［3］胆管损伤最常见于单纯胆囊切除术。Sabert［4］报道22例胆管损伤中20例是单纯胆囊切除所致；因此，单纯胆囊切除实际上是一个充满危险陷阱的手术。为防止胆管损伤，术者既要有高度责任感，术中对胆囊三

4、角的辨认和解剖是关键。在解剖出胆囊管后应仔细辨认胆囊管、肝总管、胆总管三者的关系；胆囊管分离出后，带丝线半结扎牵引，暂不切断，待胆囊完全分离后，再次明辨三者关系后，予以切断。(2)术式选用不当：本组2例胆管损伤与经验不足，术式选用不当有关。1例急症手术，急性坏疽性胆囊炎，手术区域水肿严重，解剖不清，切除过程中出血迅猛，慌乱中钳夹止血而损伤胆管。1例十二指肠低位溃疡，瘢痕周围组织致密粘连，胆总管牵拉移位，误将粘连带切断。为防止术中意外损伤胆管，手术者必须根据术中情况选用安全合理术式。急性坏疽性胆囊炎其胆囊区、肝门部、Calot三角

5、、肝十二指肠韧带均有严重的充血水肿，使局部严重粘连呈团块，解剖不清，如行解剖渗血严重，无法辨别胆囊管，胆（肝）总管，如强行分离，极易误伤胆管。手术条件不佳者不强求一次性完成手术［3］，应选用安全、简单、快捷的手术方式。胆囊大部切除［5］是一种能预防急症胆囊切除、胆管损伤而又能达到胆囊全切之疗效的术式。或剖开胆囊手指抵入胆囊腔内作导引紧贴胆囊壁分离，胆管可免受损伤；胃大部切除是消化性溃疡治疗的常用术式，穿透性溃疡病灶周围瘢痕粘连严重者，勉强作病灶彻底切除，有可能招致血管、胆管损伤。选用Bancroft胃大部切除溃疡旷置或溃疡切除术

6、中胆总管内置导管，作保护性引导可有效防止胆管受损［6］。(3)先天性畸形和解剖变异：本组4例胆管损伤属此情况。1例急症拟作胆囊切除，实为先天性胆总管囊肿，手术中误作双胆囊而将肝管、胆管大段切除；术者主要是对疾病认识不足，手术前心理准备欠充分，遇此情况术中简单的辨认方法即剖开两个组织标本比对，胆囊组织有粘膜而胆管则无粘膜或快速冰冻切片检查确认。先天性胆总管囊肿急性期病情危重，解剖复杂，为减少术中意外胆管损伤，不适合复杂手术操作［7］。1例胆囊管行走变异,横跨胆总管前方从胆总管左下方进入胆总管,属螺旋型,术中误切断胆总管;Miriz

7、zi综合征1例，损伤肝总管右侧壁。上腹部手术会改变组织正常位置，再次手术增加损伤几率。本组1例曾行胃切除，肝总管上段粘连于胆囊壁而误切。复杂型胆囊手术应采用顺、逆行联合切除手法，术中仔细辨认胆总管、肝管、胆囊管三者关系。在辨认确实困难时，切开十二指肠从胆总管下端置入导管引导，可减少胆管损伤。　　2.2胆管损伤的处理本组胆管损伤术中即时发现10例。胆管部分切除或撕裂用细丝线缝合修补；完全切断，缺损＜1.5cm者作端端吻合，为减少吻合口张力应行Kocher游离，将十二指肠松解上提并固定于肝门部，手术后利于愈合；对于胆管缺损＞1.5c

8、m端端吻合困难者，应行胆肠Roux-y吻合术。无论采用哪种修复或重建术式，内置支架管引流都是必要的。术后黄疸出现，首先应确定黄疸性质，每24h测定肝功能，分析直接胆红素与胆红素之比变化［8］以及B超、CT动态观察胆管周径变化情况。一旦明确胆管损伤应及时手术。本组