胆囊切除术中医源性胆管损伤的原因分析

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1、胆囊切除术中医源性胆管损伤的原因分析【摘要】目的探讨医源性胆管损伤的原因及处理策略。方法回顾分析1990年1月～2005年12月行胆囊切除术致胆管损伤12例的原因。切断胆总管6例，切除胆总管2例，切除肝外胆管及右肝管1例，胆总管部分缺损3例。行胆管对端吻合，T管支撑6例，左右肝管、肝总管空肠Roux-en-Y吻合4例，2例三期行肝总管空肠Roux-en-Y胆道重建。结果12例胆囊切除术致胆管损伤患者，经术中、术后处理，均获痊愈。结论胆囊切除术中胆道损伤难以完全杜绝，强烈的责任感，时刻警惕胆道损伤的潜在危险，术中仔细操作，是预防胆道损

2、伤的唯一方法；术中、术后及时发现，合理处理仍可达到治愈目的。【关键词】胆囊切除；医源性；胆管损伤胆囊切除术中医源性胆管损伤问题日益受到人们的重视，胆道损伤的防治及处理已成为胆道外科的突出问题。常德市第一中医院从1990年1月～2005年12月，行胆囊切除术致胆管损伤12例，本文旨在探讨其原因及处理，现介绍如下。1临床资料本组12例，其中传统切除法3例。小切口切除法6例，腹腔镜切除法3例；切断胆总管6例，切除胆总管2例，切除肝外胆管及右肝管1例，胆总管部分缺损3例，术中及术后1天发现者，行胆管对端吻合，T管支撑6例，左右肝管、肝总管空

3、肠Roux-en-Y吻合4例，2例三期行肝总管空肠Roux-en-Y胆道重建。2讨论2.1医源性胆管损伤的原因医源性胆管损伤的原因有：（1）传统切除法：本组有3例发生胆管损伤，复习手术记录，主要是因炎症粘连、解剖变异、强行操作致有关胆管损伤且未及时发现。（2）小切口切除法：本组6例为小切口胆囊切除术，迎合病人的心态，尽量缩短切口，增加了手术的难度，致使完全正常解剖的情况下，外牵胆囊致肝外胆管成角，自“基底”全部切除胆囊。另一原因是在处理胆囊动脉时出血，严重影响视野的情况下，盲目钳夹、电凝止血而导致胆管损伤。（3）腹腔镜胆囊切除的胆道

4、损伤发生率为0.2%～0.7%，其中3例均为正常解剖结构的胆囊，且2例为胆囊息肉样病变。胆总管损伤多发生于腹腔镜手术开展的初期，与术者经验不足有关，不能正确辨认胆囊管与胆总管结构或操作不当，游离胆囊管时把胆总管或肝总管误认为胆囊管而横断，尤其是胆总管外径小于0.5cm，且周围游离活动度大，胆囊过度牵引，伴胆管移位误认为是胆囊管的延续部分。（4）麻醉不满意，术野暴露不清，不能在直视下进行操作。本组1例病人因肥胖，在硬膜外麻醉下手术，肌肉松弛达不到要求，术中病人鼓肠，术野难以显露，不能完成正常手术操作，导致胆管损伤。（5）年轻医师对胆囊

5、三角的解剖结构认识不足，手术经验欠缺，在胆囊三角暴露不清的情况下切除胆囊，或是在胆囊切除有困难时仍按常规方法处理。（6）有经验的医师过于自信，认为胆囊切除是小手术，却忽视了胆囊切除术具有潜在危险，术中未认清“三管关系”。本组2例就发生了这种情况。（7）胆道解剖异常。胆囊管过长与胆总管平行者，低位右肝管同时胆囊管汇入右肝管，这均会增加手术难度而致胆管损伤。（8）病理因素：反复发作的慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎或Mirizzi综合征病人，由于胆囊三角广泛粘连，造成三管解剖不清，术中易误伤胆管。2.2医源性胆管损伤的处理处理方法有：（1）最佳

6、的修复方式是做胆管空肠Roux-en-Y吻合术，其再手术率为19%，较其他修复方式为低［1］。本组中6例发现的严重胆道损伤，切除胆总管及右肝管，左右肝管口径约0.3cm，行左右肝管空肠Roux-en-Y吻合并支撑引流，术后无狭窄以及胆漏的发生。对二期引流、三期胆肠吻合者，术中要充分解剖原断端切除瘢痕组织，在完全正常的胆道组织与空肠吻合，吻合应黏膜对黏膜，全层一次缝合，吻合口尽可能大无张力，空肠襻的长度要足够，以防胆汁反流。（2）端端吻合术，必须具备下列条件:①胆管内径处须大于5mm以上；②保证足够的血供；③断端平整，黏膜完整光滑；④

7、胆管缺损不能超过2cm；⑤保证吻合无张力。笔者在操作时适当修整两断端，并作适当游离，采用3-0的可吸收线，黏膜与黏膜对合准确，外翻缝合，打结在外，支架采用与胆管内径相当的硅胶管或T管，并保证吻合口无张力。本组1例胆总管缺损约1.5cm，内径0.8mm，吻合时张力较大，即行Kocher切口以游离胰头十二指肠，并且游离肝镰状韧带及冠状韧带，使十二指肠上提，肝脏下移，顺利完成吻合。（3）T管引流术：适用于术中电凝热效应致胆管损伤者，胆总管与肝总管交汇处，撕裂0.3cm以上者，这类病人应在术中切开胆总管，予以T管引流。2.3医源性胆管损伤再

8、手术的时机对于胆管损伤进行手术修复后再次出现胆管狭窄，笔者认为应尽快进行手术治疗。在缺乏早期有效处理的患者中，有一些病例表现为胆管狭窄，持续性黄疸，最终可出现胆汁性肝硬化。另一种情况表现为反复高热、黄疸，呈硬化性胆管炎的表现［2］，胆