连枷胸的救治体会.doc

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1、连枷胸的救治体会【关键词】胸部损伤；连枷胸；治疗　　连枷胸是一种严重的胸部损伤，常出现明显的呼吸困难，如果不能得到及时正确地处理可能造成患者死亡[1]。2000年1月—2008年3月我院共救治连枷胸36例，全部治愈，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　创伤性胸壁浮动36例中男25例，女11例，年龄18～63岁，平均45．5岁。致伤原因：交通事故28例，工伤事故5例，其他3例。发生于左肺12例，右肺16例，双侧8例。临床表现；伤后均有胸痛，胸壁软化，呼吸困难。其中发绀10例，血痰l3例，皮下气肿15例，36例均有不同程度地体克，受伤侧呼

2、吸音减弱或消失，且可闻及干、湿性啰音。胸部X线检查提示有3～22根肋骨骨折，其中22例为单侧多根肋骨骨折，14例为双侧多根肋骨骨折，伤侧肺野内均呈大小不等的絮片状阴影。血气分析有12例PO2<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。合并血气胸2l例，锁骨骨折7例，肩胛骨骨折2例，其他骨折3例，创伤性膈疝2例，腹部损伤5例。　　1.2治疗方法　　本组29例采用非手术治疗，7例采用手术内固定。非手术治疗的方法为保持呼吸道通畅，有效的排痰，早期止痛，纠正低氧血症，合理输入晶体液与胶体液，及时处理合并症，其中有21例结合使用外固定。本组中有5

3、例行气管插管或切开呼吸机支持治疗。　　1.3结果　　31例非呼吸机治疗的患者均在伤后或手术后3～7d呼吸逐渐平稳，2周后肺部干、湿啰音消失，X线检查肺部片状渗出阴影吸收好转。5例呼吸机支持者1～3周拔管，逐渐好转。36例患者均痊愈出院，平均住院天数(22±5．8)d。　　2讨论　　2.1治疗方法的选择3　　胸壁加压包扎是治疗连枷胸的传统方法。虽可消除反常呼吸，缓解病人由于骨折端相互摩擦而产生的疼痛，但是也限制了肺的膨胀，使大量肺泡不能开放，造成肺通气降低，产生缺氧和二氧化碳潴留，加重呼吸功能不全。我们曾对2例高龄患者施行胸壁加压包扎，结果未等固定

4、完毕即感呼吸困难加重，难以忍受，解除固定后，呼吸困难随之减轻。因此，胸壁加压包扎、不宜常规使用，特别对于高龄病人更要慎用。孤岛型范围大的连枷胸，在纠止肺挫伤治疗的同时，应辅以胸壁牵引固定。但对位于心前区的连枷胸即使范围较小，也不宜加压包扎，应施行胸壁牵引固定。对于错位大、病情严重的病人，施行肋骨内固定术。我们对7例伴有内脏损伤的患者在行开胸处理内脏破裂的同时，对肋骨骨折实施了内固定手术。骨折过多的，因术野显露困难，未全部固定断裂的肋骨，争取固定达断肋的2/3，效果满意。但是，多数内固定需切开胸腔，且有些类型骨折很难施行内固定手术。如不适当地扩大手

5、术，会加重伤肺的病理生理改变，使治疗、抢救更加困难，因此应选择外固定牵引并着眼于肺挫伤的处理，加强机械通气治疗。仅当有内脏损伤需开胸手术时才辅以肋骨内固定手术。　　2．2肺挫伤的处理　　在创伤性连枷胸的患者中,肺挫伤是最严重的肺实质损伤，其原因有以下三个方面：（1）肺毛细血管壁损伤导致毛细血管通透性增加，产生肺间质及肺泡水肿，造成氧弥散障碍，从而产生低氧血症；（2）缺氧又可引起肺血管阻力升离，形成肺动脉高压；（3）肺挫伤后肺泡表面活性物质减少，导致肺萎陷，产生功能性肺静-动脉分流，加重缺氧和二氧化碳潴留。针对这种情况，治疗过程中要注意以下几点：(

6、1)积极止痛，消除患者的紧张情绪。由于伤后疼痛，患者咳嗽排痰能力下降，情绪紧张时患者多浅快呼吸，潮气量过大，不利于气体交换，因此需给予必要的止痛与镇静处理；(2)保持呼吸道通畅，持续雾化吸入。近年来我们用氨溴索等静脉滴注稀化痰液效果明显。同时加强肺部物理治疗，定期反复拍背，必要时可经鼻腔或气管切开吸痰；(3)适当调整输液的量与质。由于肺水肿的存在，伤后24h后可给予一定量的胶体液，如白蛋白或新鲜血浆以提高血浆胶体渗透压，减轻肺水肿的发生。晶体的输入要适当控制，但过分控制晶体的输入量又易造成痰液黏稠，因此要根据肺部是否有湿啰音进行调整；(4)积极的

7、营养支持。由于患者有不同程度的呼吸困难及焦虑或发热等，患者的能量消耗较大，要加强营养支持。病情稳定后早期进行肠内营养，必要时加用肠外静脉营养；(5)合理应用抗生素。特别是对肺部感染的预防与控制，应根据痰培养及药敏试验选择应用抗生素[2]；(6)早期使用糖皮质激素[3]。　　2．3呼吸机使用与合并症的处理　　气管切开保持呼吸道通畅，并行呼吸支持是重症患者度过低氧血症期的重要手段[1～3]。本组5例行呼吸支持治疗均痊愈出院。对于合并血气胸的患者要及时放置胸腔闭式引流促进肺复张，及时补充血容量以纠正休克。我们认为采用何种治疗方法应个性化处理，治疗肺挫伤

8、是这类患者的基本治疗方法，而局部固定与呼吸机支持治疗是抢救重症患者的重要手段。【参考文献】　　[1]袁延才，严振球，贺端清,等．胸部创伤