活性维生素d在ckd继发性甲旁亢中的合理应用

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1、活性维生素D在CKD继发性甲旁亢中的合理应用活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用内容佝偻病：O形畸形活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用内容CKD活性维生素D缺乏的原因抑制1a-羟化酶活性；1a-羟化酶活性↓高磷紫外线照射不足高龄摄入不足和蛋白尿CK

2、D1,25（OH)2D3↓肾功能不全高尿酸代谢性酸中毒活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用内容2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）”卜磊,etal.,ChinJNephrol,January2010,Vol.26,No.1.KidneyInternational(2009)76(Suppl1

3、13),S3-S8.CKD-MBD是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或一个以上表现2钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；血管或其他软组织钙化。1.CKD矿物质和骨代谢异常(CKD-MBD)2.肾性骨病：又称肾性骨营养不良（RenalOsteodystrophy，ROD)特指与CKD相关的骨病理学改变，是长期代谢紊乱导致的一系列骨重塑异常的复杂结果。当GFR下降50%时，已有50%CRF患者可出现ROD；当进入透析阶段，几乎100%患者均有ROD。3.ROD的分型1)高转运性

4、骨病(Hightumoverbonedisease)（囊性纤维性骨炎Osteitisfibrosa)，即甲状旁腺功能亢进性骨病和纤维性骨炎，是CKD经典的骨组织异常，以破骨细胞数量和活性增加，骨髓纤维化和骨转化速率增加为特征2)低转运性骨病(Lowtumoverbonedisease)3)混合性骨营养不良(Mixrenalosteodystrophy)4)β2-微球蛋白淀粉样变(β2-microglobulinamyloidosis)4.CKD继发性甲旁亢(SHPT)的发病机理肾内分泌功能下降肾外分泌功能下降1-ɑ羟化酶抑制高磷

5、血症肾骨化三醇合成减少骨对PTH反应下降钙磷乘积增加肠钙吸收减少骨外钙化低钙血症PTH分泌增加骨转换增加继发性甲旁亢（SHPT）骨吸收增加骨软化肾性骨营养不良（ROD）SHPT的促发因素：维生素D缺乏；钙、磷代谢异常；甲状旁腺钙敏感受体(CaSR)表达减少；骨对PTH抵抗。活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用1.SHPT的临床表现(1)*肌肉骨骼症状骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、下肢等

6、，表现为深部剧痛。自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时。骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者。关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛。*皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致*皮肤溃疡和组织坏死，少见，发于手指，足趾，股和踝部等*软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等*内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起肺纤维化SHPT的临床表现(2)动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)躯干或四肢皮肤青紫色改变，进展至溃疡慢性肾衰骨骼外钙化——

7、肺钙化慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)皮肤活检示：血管钙化，血栓形成2.SHPT的诊断CKD病史;甲旁亢临床表现;低钙、高磷、高镁;血清PTH;血浆1,25(OH)2D3水平骨形成的生物学标记物,血清碱性磷酸酶(TAB)总活力骨吸收的生物学标记物,血清胶原分解产物的酸性磷酸酶;甲状旁腺影相学，B超﹥1cm;骨病理活检（金标准）是唯一可靠的诊断依据.血清iPTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，因其水平的显著增高或降低能预测潜在的骨转化水平。1、iPTH﹤100

8、pg/ml,发生无动力性骨病概率为84%2、有转移性钙化的病人要疑为低转运3、用活性维生素D时症状加重要疑为低转运4、iPTH增高提示高转运。骨活检是诊断SHPT的金标准通常取材部位选髂前上棘，用四环素双标记法，适应证有：骨代谢相关生化指标不平行，无法进行诊断；