重症患者胃肠道功能障碍及对策

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1、重症患者胃肠道功能障碍及对策重症患者胃肠道功能障碍推荐意见ESICM(2012)一、急性胃肠损伤二、肠腔内高压三、腹腔间隔室综合征四、胃肠道症状1、返流、呕吐2、腹泻3、胃潴留4、胃肠道出血五、下消化道麻痹胃肠道功能障碍一、急性胃肠损伤急性胃肠损伤(AGI)是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。AGI严重程度分级：AGIⅠ级(存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险)AGIⅡ级(胃肠道功能障碍)AGIⅢ级(胃肠道功能衰竭)AGIⅣ级(胃肠道功能衰竭伴有远隔器官功能障碍)一、急性胃肠损伤AGIⅠ级：有明确的病因，胃肠道功能部

2、分受损，具有暂时性和自限性特点。AGIⅠ级的处理：1、建议损伤后24-48h给予肠内营养(EN)(1B)。2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片类药物的使用)(1C)。一、急性胃肠损伤AGIⅡ级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。AGIⅡ级的处理：1、治疗腹腔内高压(IAH)(1D)。2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)。3、开始或维持EN；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的EN(2D)。4、胃瘫者，促动力药无效时，考虑给

3、予幽门后营养(2D)。一、急性胃肠损伤AGIⅢ级：治疗后胃肠功能仍不能恢复，患者整体状况没有改善。AGIⅢ级的处理：1、监测和处理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。3、避免给予时期的肠外营养(PN)，(住ICU前7d)以降低院内感染发生率(2B)。4、需常规尝试给予少量的EN(2D)。一、急性胃肠损伤AGIⅣ级：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。AGIⅣ级的处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急诊处理(如结肠镜减压)(1D)。

4、二、腹腔内高压指6h内至少两次测量腹腔内压(IAP）≥12mmHg，或24小时中IAP至少4次测量的平均值≥12mmHg。IAH的处理：1、动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C)。2、建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物(2D)。3、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压(1C)。4、床头抬高超过20度是IAH发展的额外危险因素(2C)。5、肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用(2C)。三、腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征(ACS)指IAP持续增高，6h内至少两次IAP测量均超过2

5、0mmHg，并出现新的器官功能障碍。三、腹腔间隔室综合征ACS的处理：1、对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施(1D)。当前推荐：①在其他治疗无效时，对ACS患者进行救生的外科减压介入治疗(1D)；②对于存在多个IAH/ACS危险因素患者在进行剖腹手术时，可给予预防性减压措施(1D)。2、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免ACS进一步发展(1C)。四、胃肠道症状--返流呕吐1、返流、呕吐：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论量的多少。返流、呕吐的处理：

6、⑴、严格遵循EN液输入的原则。⑵、改鼻胃管为鼻肠管或胃、肠造瘘。⑶、减少输入量或更换EN制剂。⑷、严重者停用EN，必要时行胃肠减压。鼻胃管喂养期间的胃十二指肠返流接受机械通气的ICU患者之前喂养期间胃内pH2.1±1.22.3±1.8P=0.013胆汁酸浓度3921446P=0.01葡萄糖59164P=0.006四、胃肠道症状—胃潴留2、胃潴留：单次胃内残留物回抽超过200ml。当胃内残留物超过200ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在超过200-500ml时不应擅自停止EN。尽管缺乏科学依据，ESICM腹部问

7、题工作小组仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。四、胃肠道症状—胃潴留胃潴留的处理：1、推荐静脉使用胃复安和/或红霉素，不推荐使用西少比利(1B)。2、不推荐常规使用胃肠动力药物(1A)。3、针灸可促进神经外科重症患者胃排空的恢复(2B)。4、尽可能避免或减少阿片类药物，降低镇静深度。5、如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养(2D)。6、不提倡常规给予幽门后营养(2D)。极少病例中幽门后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。十二指肠喂养对胰腺外分泌的影响

8、6h研究(n=13)，整蛋白配方*p＜0.05基线十二指肠喂养脂肪酶Ku/h49.0±9.2508.0±184.0*胰蛋白酶U/h134±22471±73淀粉酶Ku/h9.6±6.633.2±13.8空肠喂养对胰腺外分泌的影响基线十二指肠喂养脂肪酶Ku/h49.0±9.247.5±10.7