重症患者胃肠功能障碍的诊疗

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1、重症患者胃肠功能障碍的诊疗上海交通大学附属第一人民医院急诊与危重病科胃肠道生理特点胃肠功能障碍及衰竭的意义ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见中医药对胃肠功能的影响胃肠道生理结构黏膜黏膜下层黏膜下神经丛环形肌层肌间神经丛纵形肌层肠壁组织结构胃肠道的生理功能消化吸收功能免疫功能屏障功能分泌功能小肠的消化吸收模式图①乳糖酶、淀粉酶、蔗糖酶；②胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胃蛋白酶；③羧肽酶A、羧肽酶B肠粘膜屏障上皮结构屏障粘液屏障免疫屏障生态屏障动力屏障肠粘膜上皮及细胞紧密联接粘液屏障主要成分为糖蛋

2、白及脂质覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中脂质部分还是氧自由基清除剂具有抗酸性粘液屏障免疫屏障免疫屏障肠道是最大的免疫器官由浆细胞分泌的SIgA和GALT(gutassociatedlymphoidtissue)构成包括T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞（microfoldcell，M细胞）等。B-淋巴细胞T-淋巴细胞浆细胞巨噬细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞固有层上皮间淋巴细胞肠上皮细胞杯状细胞厌氧菌（logn/g)需氧菌（logn/g)总数10.03+0.67

3、总数8.09+0.55拟杆菌8.51+0.83肠杆菌7.22+0.67双歧杆菌6.73+1.08肠球菌6.23+0.6乳酸杆菌5.31+1.12酵母菌4.44+0.6优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%肠道正常菌群400余种，占人体微生物总量的78%微生物屏障粘膜近层：双歧杆菌、乳酸杆菌(膜菌群)粘膜中层：类杆菌、消化链球菌、韦荣氏链球菌、优杆菌粘膜远层：大肠杆菌、肠球菌（腔菌群）原籍菌群外籍菌群肠道正常菌群分布益生菌的黏附方式通过糖类和糖蛋白来黏附,其黏附力最强；嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二

4、价钙离子来黏附；双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖（WPG）、多糖（PS）完成与肠上皮细胞的黏附。胃肠动力屏障胃肠动力屏障正常小肠电图异常肠电图胃肠道生理特点胃肠功能障碍及衰竭的意义ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见中医药对胃肠功能的影响肠粘膜屏障受损肠道菌群失调胃肠运动功能失调肠道细菌及内毒素移位肠功能损伤的病理生理改变重症患者如重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达60%以上，其中肠功能损伤的发生率为58.2%。肠功能损伤是启

5、动MODS的重要环节。肠道是MODS的启动器官肠功能损伤1.消化吸收障碍2.肠道运动障碍3.黏膜屏障受损细菌、内毒素移位细胞因子、炎症介质作用MODS发生发展细菌过度繁殖、迁移肠粘膜通透性（1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比（2）血浆D-乳酸水平（3）血浆二胺氧化酶（DAO）活性（3）24小时尿99mTc-DTPA排泄率血浆内毒素胃肠粘膜pH值—胃肠粘膜缺血血浆谷氨酰胺含量（GLN）--肠粘膜修复能力24小时钡条排出率—肠动力大便球杆比值—菌群失调肠道屏障功能的检测方法胃肠道生理特点胃肠功能障碍

6、及衰竭的意义ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见中医药对胃肠功能的影响推荐意见制定背景胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确胃肠道功能障碍的评估方法不足重症患者胃肠道功能障碍发生率高胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠功能(gastrointestinalfunction)正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。急性胃肠损伤(acutegastrointestinalinjury,AGI

7、)急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。AGI严重程度分级：AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）AGIⅠ级：有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。AGIⅠ级的处理：1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。2

8、、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。AGIⅡ级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。AGIⅡ级的举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH)Ⅰ级（腹内压(IAP)12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝