脓毒症的血液动力学监测及防治

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1、脓毒症的血液动力学监测及防治浙江大学医学院附属第一医院ICU方强炎症与凝血反应失衡：恶性循环感染炎症内皮损伤凝血炎症炎症凝血凝血缺血MOF死亡脓毒症诊断标准感染a：已证明或疑似的感染，同时含有下列某些现象b：发热（中心体温>38.3℃）低温（中心体温<36.0℃）心率>90bpm或大于不同年龄的正常心率的2个标准差气促>30bpm脓毒症诊断标准明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）而无糖尿病史炎症参数：白细胞增多症（白细胞计数>12

2、000/μL）白细胞减少症(白细胞计数<4000/μL)白细胞计数正常，但不成熟白细胞>10%C反应蛋白>正常2个标准差前降钙素>正常2个标准差脓毒症诊断标准血液流动力参数：低血压b（收缩压＜90mmHg;平均动脉压＜70mmHg，或成人收缩压下降＞40mmHg，或按年龄下降＞2个标准差混合静脉血氧饱和度>70%b心排出指数>3.5L/min/m2c,d脓毒症诊断标准组织灌注参数：高乳酸血症（>3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑脓毒症诊断标准器官功能障碍参数：低氧血症（PAO2

3、/FIO2/300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小时）肌酐增加≥0.5mg/dl凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）腹胀（无肠鸣音）血小板减少症（血小板计数<100000/μL）高胆红素血症（总胆红质>4mg/L,或70mmol/L）Sepsisshock组织有效循环血量不能满足组织代谢的需要心输出量过低，血流量不足（泵功能受损）心输出量足够，组织灌注压过低，局部组织血流不足（血管张力过低）Septicshock血液动力学体循环阻力下降（减少组织氧供）动脉系统血管扩张炎症介

4、质及毒素的作用后果阻力血管（微小动脉）扩张明显组织灌注压力不足使组织有效循环血量减少Septicshock血液动力学心输出量正常或升高(机体代偿机制）交感神经兴奋增加耗氧量心输出量下降不常见心肌收缩力下降，射血分数及每搏量减少外周阻力增加Septicshock血液动力学肺循环阻力增加（致全身氧供减少）缺氧是最主要的原因使右心、左心无法协调，左-右心分离肺循环灌注减少通气-血流比例下降Septicshock血液动力学组织血流灌注减少血流分布异常动-静脉短路开放线粒体功能受损血液动力学监测循环的构成

5、血容量—心脏阻力动脉—微循环微小静脉—a-v短路大静脉系统通畅性血液动力学监测循环的分类体循环肺循环微循环非连续性灌注各循环之间相连续，共同完成循环功能体循环和肺循环监测血压=心输出量*外周阻力血压：心肌收缩力、有效循环血量、外周阻力、心率心输出量：前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率外周阻力：神经内分泌调节、局部介质调这三个量的正常对维持循环动力学都为必需循环监测体循环和肺循环的临床监测血流动力学监测超声血流监测氧代谢监测心肌氧供/氧耗监测微循环的临床监测临床观测和脏器功能测定血液动力学监测指标B

6、P、PAP、CVP、PAWPHR、CO（I）SV（I）、TPR（I）、PVR（I）LVSWI、RVSWI血流动力学计算体表面积（BSA）:查表计算BSA=0.007184*H0.725*W0.425(Hcm,Wkg)MBP=DBP+（SBP-DBP）/3SV=CO/HRTPR=79.9*（MBP-CVP）/COPVR=79.9*（MPAP-PAWP）/COLVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)RVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)指数：CI=CO/BSA,

7、SVI=SV/BSATPRI=TPR*BSA,PVRI=PVR*BSALVSWI=LVSW/BSA,RVSWI=RVSW/BSA血液动力学测定方法BP：无创及有创CVP：水柱、换能器HR：手摸、EKG、脉搏波计CO：Fick’s、NICO、阻抗法、超声等SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管技术无创和有创血压无创血压标准、准确血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力有创血压动态、持续动脉导管的开口正对血流，开口处血流的动能转变成压强能，加上血流对导管的侧压力，因此测得的血压值大于血液对血管壁的侧

8、压肺动脉导管(pulmonaryarterycatheter，PAC)PAC于1970首先被swan介绍，即Swan-Ganz导管无法判断血液动力学变化时应用PAC的血流动力学监测混合静脉血氧饱和度（SvO2）主要反映趋势和突然的变化，正常在70％-75％之间，在CO和SvO2之间有着曲线性的关系；右室功能测定CVP与右室舒张末容积无关；主要用于心输出量等监测CVP和PAWP的相关性EF>50%时，CVP和PAWP有着很好的相关性；EF<40%时，没有证据说明CVP和PAWP有着很好的相关性由于