糖尿病胰岛素治疗

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1、糖尿病胰岛素治疗中日友好医院内分泌科邢小燕胰岛素治疗的适应症1型糖尿病对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的2型糖尿病患者口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗2型糖尿病病程演变波动性进展胰岛素抵抗及分泌缺陷时轻时重总的转归为逐渐加重发展至胰岛素分泌出现衰竭胰岛素抵抗难以克服伴随慢性并发症的逐渐进展UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年半数6年35-38%9年16-21%结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制

2、、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要2型糖尿病药物失效问题原发性失效：严格控制饮食，药量已达最大，持续2周,但血糖仍未达良好控制或未能降低30%以上继发性失效：定义：在最初成功控制血糖后药物失去疗效；磺酰脲类(SU)每年约10%二甲双胍类(MET)每年约10%注意：失效并非无效胰岛素补充治疗与替代治疗的区别补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPH,FPG↓满意后白天餐后血糖可以明显改善早餐前NPH联合口服降糖药改善餐后血糖方法使用较多替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代两次早晚餐前予混胰岛素三次注射法R，R，R+N四次注射法R，R，R，N或R+N，

3、R，R，N胰岛素剂型和使用方法输入方法：针、笔式针、胰岛素泵、无针注射器治疗模式：早餐前午餐前晚餐前睡前NPHNPHNPHRIRIRIRIRIRINPHNPHRIRIRINPH30R30R50R50R30R50R空腹高血糖的原因●药物作用在夜间减弱●“黎明”现象：●Somogyi现象：口服降糖药联合睡前NPH睡眠时间胰岛素对肝脏葡萄糖输出有强力抑制作用——FPG低血糖危险很少FPG口服降糖药效果改善口服降糖药联合睡前NPH起始剂量NPH6—8单位每3—4天增加1—2单位FPG控制在80—120mg/dl如果FPG正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH睡前胰

4、岛素(BIns)联合治疗方案比较随机分组，口服药安慰剂对照，疗程1年组别：BIns+格列苯脲BIns+二甲双胍BIns+格列苯脲+二甲双胍BIns+早上Ins用药：二甲双胍，早、晚餐前各500mg格列苯脲早餐前3.5mg，晚餐前7.0mg2种口服药的安慰剂BNPH按空腹血糖由病人自己调节起始剂量:1单位/1mmol/L空腹血糖调节剂量:FPG>8mmol(>144mg)×3次，+4单位FPG>6mmol(>108mg)×3次，+2单位4种方案比较(Yki-Jarvinen,AnnIntMed1999)BInsBInsBInsBIns格列本脲二甲双胍格

5、列、双胍晨InsHbA1c(%)↓-1.8-2.5-2.1-1.9体重(kg)↑3.90.70.91.23.60.84.61.0低血糖平均次数/例年3.41.01.80.43.31.63.91.6Ins年终剂量/晚*243369203243*用格列本脲及2次Ins者，BIns剂量较小与低血糖较多的限制性有关胰岛素治疗模式的图解胰岛素治疗方案(1)早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜间NPH胰岛素治疗方案(2)早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜间Glargine胰岛素治疗方案(3)早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐

6、上午下午夜间LPLPNPHNPH胰岛素治疗方案(4)早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜间LPLPLPGlargine胰岛素治疗方案(5)早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜间LPLPLPUUNPH胰岛素治疗方案(6)早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜间RRRNPH胰岛素治疗方案(7)早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜间RRRNPHNPH2型糖尿病胰岛素治疗有利及不利作用有利作用●降低空腹及餐后高血糖●减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解●改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应●改善外周组织胰岛素的敏感性●改

7、善葡萄糖的氧化及贮存●改善脂代谢异常●减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化不利作用●增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感●水钠潴留●低血糖2型糖尿病短程胰岛素强化治疗2型糖尿病短程胰岛素强化治疗患者对口服降糖药失效:高血糖的毒性作用致胰岛素分泌缺陷?胰岛β细胞衰竭?短期INS强化治疗克服2型DM的药物失效56例SF（M25，F31）第一阶段均采用INS强化治疗5次注射/天使日平均血糖<160mg/dL时INS日剂量稳定14天INS日剂量<44u/日INS日剂量>44u/日SU(优)SU+DBI(优)INS单独INS+SU(优)短期INS强化治疗改善高血糖状态后使

8、病人能克服SF，再继续1年多使血糖再度得到控制PolskieArc