横窦骑跨型硬膜外血肿合并对冲性脑损伤26例.doc

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1、横窦骑跨型硬膜外血肿合并对冲性脑损伤26例作者：曾涛，高亮，林于峰，杨卫忠【关键词】脑损伤；颅内压；血肿，硬膜外，颅内骑跨横窦的硬膜外血肿常由后枕部受暴力作用引起，多数为减速性损伤，部分病人可合并额、颞叶的对冲性脑损伤，伤情多严重，且复杂多变，临床处理有其特殊性。2002年10月～2006年6月，笔者诊治该类病人26例，报告如下。1临床资料1.1一般资料本组26例，男性17例，女性9例，年龄（38.7±13.4）岁（11～63岁）。其中机动车交通伤16例，摔伤7例，高空坠落伤3例，着力点均为后枕部。1.2临床表现外伤后

2、原发昏迷25例，无原发昏迷1例。入院距受伤时0.5h～2d。入院时GCS评分13～15分1例，9～12分5例，<8分20例。术前有小脑幕切迹疝2例，1例入院时即已发生枕骨大孔疝。病人均经多次CT检查，首次CT检查距受伤时间0.5～22h，其中1例未报告明显异常，4例发现蛛网膜下腔出血，5例额、颞叶脑挫裂伤，10例枕部硬膜外血肿，6例合并枕部硬膜外血肿及额、颞叶脑挫裂伤；枕骨骨折22例，其中线形骨折20例，粉碎性骨折2例；合并原发性脑干损伤或者弥漫性轴索损伤CT表现5例。上述病例在CT随访中渐次出现复合型血肿。跨横

3、窦的硬膜外血肿偏一侧或以一侧为主，血肿量8～25mL。对冲伤性脑损伤与硬膜外血肿同侧9例，对侧11例，双侧额、颞叶脑挫裂伤6例。1.3临床处理根据病情、血肿量及颅内压（ICP）监测情况实施治疗：（1）ICP监测：4例行脑室内ICP监护探头置入术，其中1例术后第3d因ICP进行性增高，CT复查示对冲伤处脑内血肿形成而行血肿清除手术，另3例在ICP监测的指导下进行脱水及止血等非手术治疗；（2）硬膜外血肿清除术：8例行硬膜外血肿清除术，4例在硬膜外血肿清除术中置入ICP监测探头，1例术后第2d因ICP增高，复查CT发现对冲伤

4、加重而行病灶清除手术。（3）对冲伤病灶清除术：4例以对冲性损伤为主，硬膜外血肿量较小的患者，手术清除对冲伤病灶，3例在术中放置ICP监测探头，术后在CT及ICP监护下对硬膜外血肿予保守治疗，1例术后第2d发现硬膜外血肿增大而行血肿清除术。（4）硬膜外血肿清除＋幕上病灶清除手术：2例先清除幕上血肿后行清除硬膜外血肿，8例在先行硬膜外血肿清除后即清除幕上对冲伤组织。5例术中置ICP监测探头指导术后治疗。ICP监测采用CodmanICP3ExpressTM设备（美国强生公司），监测探头分为脑室内型和硬膜下型2种。本组行ICP

5、监测16例次：脑室内型13例次，硬膜下型3例次。脑室内探头一般选择同侧或者对侧Kocher点穿刺脑室（10例），或经Panie点穿刺脑室（3例）。硬膜下探头（3例）为血肿清除后留置在硬膜下。ICP监护探头一般在术后1周拔除。1.4结果术后随访3月，按Glasgow预后评分表（GOS）进行评判[1]，其中5分19例，4分4例，3分1例，2分1例，死亡1例。2讨论跨静脉窦的硬膜外血肿几乎都合并有跨静脉窦的颅骨骨折[2]。横窦处的枕骨是颅骨最厚的部位，其骨折多为强烈外力所致,故易合并出现对冲性额、颞叶脑损伤，部分还可合并弥漫

6、性轴索损伤等。此类患者伤情复杂，且病情多较严重[3]。本病缺乏恒定的临床表现和典型体征，CT是主要的诊断手段。但此处出血除少数源于破损的静脉窦外，多源自板障或导静脉，血肿发生相对缓慢，常表现出迟发性血肿的特征。另外，横窦处的枕骨骨折，CT检查时因易受枕骨伪影的影响，在缺乏骨窗位的情况下易被忽略。所以，应强调CT随访的重要性，对发现额、颞叶挫裂伤的患者也应详细了解其受伤机制，分析着力点附近的颅骨骨折情况。如发现枕骨骨折，应警惕硬膜外血肿的发生，尤其是接受强力脱水或者开颅减压者。合并脑对冲伤的骑跨型硬膜外血肿的治疗应视血肿

7、大小及患者的具体情况决定。对血肿量不大（一般认为幕下<10mL，幕上<30mL）的患者，如GCS评分≥12分、病情尚平稳，可在CT随访下进行非手术治疗；GCS评分9～12分者，可酌情选择CT随访或者进行ICP监测手术，根据病情发展趋势决定治疗方案[4]；GCS评分<9分、合并有严重蛛网膜下腔出血或者脑干损伤的，可行ICP监测手术，在ICP监测下进行治疗。ICP监测的数据是应用脱水剂的良好指标。笔者体会，此类病人中部分ICP增高并不显著。不恰当的强力脱水可能因ICP的降低导致出血增加[5]。本组病例仅在

8、ICP>20mmHg,持续>30min时行脱水治疗，这样可避免盲目的脱水治疗。在需手术治疗的病例中，手术的时机和方法应视硬膜外血肿和对冲性脑损伤的程度而定。对以硬膜外血肿为主的病例，可先清除硬膜外血肿，有条件者置ICP监测探头，如术中发现ICP显著增高，或者术后ICP进行性升高、CT随访发现对冲伤进展，可手术清除对冲伤