经翼点入路显微手术治疗大脑前循环动脉瘤17例.doc

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1、经翼点入路显微手术治疗大脑前循环动脉瘤17例作者：石强，刘业，杨云峰，凌成明，晏桢【摘要】目的探讨经翼点入路手术治疗前循环动脉瘤的时机与方法。方法回顾分析应用经翼点入路17例颅内前循环动脉瘤进行的显微手术及其疗效。结果17例均行动脉瘤夹闭，其中1例眼动脉瘤术中单纯夹闭困难，先行单侧视神经离断后，再行夹闭。1例复杂的前交通动脉术中破裂，行部分额叶切除，暴露近端载瘤动脉阻断后，再行夹闭，余均顺利夹闭。17例患者治愈12例，轻残2例，重残2例，死亡l例。结论颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，一经确诊且病情允许应争取早期手术。经翼点入路应用外科手术是治疗颅内前循环动脉瘤安全、有效的

2、办法。【关键词】前循环动脉瘤；显微手术；翼点入路我科于2002年2月—2008年7月采用经翼点入路对17例颅内前循环动脉瘤的患者进行手术治疗，临床疗效满意，现报告如下。1资料与方法1．1一般资料本组男7例，女10例，年龄27～68岁，平均48．7岁。17例按动脉瘤分级，Ⅰ级3例；Ⅱ级5例；Ⅲ级6例；Ⅳ级2例；Ⅴ级l例。起病时表现为突发头痛、头晕11例。病程中有简短意识障碍6例。持续昏迷4例，有抽搐发作3例，有颈强直12例。一侧肢体偏瘫3例。动眼神经麻痹5例。合并原发性高血压、动脉粥样硬化2例，冠心病1例，糖尿病1例。全组均行头部CT扫描，均发现蛛网膜下腔出血，伴有颅内血肿4

3、例。全组动脉瘤最终均由数字减影血管造影检查确认。造影均发现为颅内单发动脉瘤，后交通动脉瘤7例，前交通动脉瘤4例，大脑中动脉水平段1例，分叉处1例，眼动脉起始部2例，脉络膜前动脉2例。直径＜1．5cm12例，1.5～2.5cm3例，直径＞2.5cm2例。1.2手术时间和方法出血在3d内手术8例，4～14d手术为2例，＞14d后手术为7例。本组患者均采用经翼点入路。对于术前头痛较剧烈、CT或MRI显示脑池有较多积血者，术前常规腰穿置管。手术时患者头部以头架固定，并根据瘤体的位置固定头部。位置：一般情况为头后仰10°，侧屈10°，向对侧旋转10°～15°。翼点切口起于中发际最前段

4、，向后下方弧形延伸，终于颧弓上13cm。注意勿损伤颞浅动脉前支及面神经额支。在去颅骨骨瓣时，要争取尽量靠前，以便去骨瓣后尽量靠近前颅窝底及中颅窝底。充分暴露颞叶前部及颞板。将硬膜与蝶骨嵴分离，用尖嘴咬骨钳由浅至深咬除蝶骨嵴，使之与眶后壁平齐，先环绕外侧裂呈弧形剪开硬脑膜，并将硬膜翻转悬吊于附近组织上，然后在外侧裂附近逐渐牵开和抬起额叶，依次解剖侧裂池，颈动脉池，视交叉池，终板池以及脚间池。逐渐显露颈内动脉床突上段，眼动脉，后交通动脉，脉络膜前动脉，颈内动脉分叉，大脑前动脉A1段，大脑中动脉M1、M2段及发生于这些动脉的动脉瘤。如果颅压高，脑组织张力大，可利用甘露醇脱水以及行

5、脑室穿刺缓慢释放脑脊液以降低颅压，对前交通动脉瘤要吸除部分直回。对合并颅内血肿者要仔细吸除部分血肿，才能显露瘤体及瘤颈。仔细分离载瘤动脉和仔细检查上动脉瘤夹的位置，以防止夹住正常的血管以及其穿支和动脉瘤夹闭不全。本组有1例巨大的眼动脉瘤在显露及夹闭时比较困难。不得不于术中行单侧视神经离断后再行夹闭。在行一侧复杂的前交通动脉瘤时，动脉瘤体指向后下，瘤颈较宽，并有粥样硬化。术中分离瘤颈时动脉瘤破裂，嘱手术台下按压颈总动脉，减少出血。术中急行额叶切除，充分显露载瘤动脉。临时阻断动脉近端，再用肌肉及生物胶填压、包裹，止血后，再对瘤颈进行夹闭。最后以罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉以防止脑血管

6、痉挛。术后常规用尼莫地平防止脑血管痉挛，对急性脑积水，要用药脱水。观察2周后无缓解可采用脑室腹腔分流术。2结果本组17例，术中直接夹闭15例，一个巨大的眼动脉瘤不得不行一侧视神经离断后，再行夹闭，一个前交通动脉瘤瘤体向下，瘤颈较宽术中破裂，行部分额叶切除后再行夹闭，术后1月行数字减影复查12例，动脉瘤颈夹闭完全，动脉瘤消失11例，仅1例有部分瘤颈残留。病愈出院16例，无神经功能障碍10例，有轻度视力障碍3例，严重视力障碍2例，不完全性偏瘫1例，术后死亡l例。为V级患者。3讨论颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变发生的脑血管瘤样突起[1]。其中主要症状多由出血引起。部分因瘤体压迫

7、，动脉痉挛及栓塞造成[2]。本组17例均表现为蛛网膜下腔出血。发病年龄主要分布在40～60岁。女性多于男性。发病部位多见于前循环，尤多见于willis环前部，翼点入路对此部位发生的动脉瘤能很好显露。本组16例全部采用翼点入路。对动脉瘤可直接夹闭，效果满意。2008年12月第36卷第6期临床军医杂志(ClinJMedOffic)3．1翼点入路的优越性翼点入路与其他同类切口相比，是达到鞍区的最短途径[3]，而前循环动脉绝大多数位于鞍区附近，通过翼点入路能较好夹闭病变。并能减少对额叶的牵拉，颅底的血管和神经不易损伤，术后