经翼点入路大脑中动脉瘤破裂合并颅内血肿的显微手术治疗.doc

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1、经翼点入路大脑中动脉瘤破裂合并颅内血肿的显微手术治疗摘要：目的探讨经翼点入路大脑中动脉瘤破裂合并颅内血肿的显微手术治疗及、脑疝时的早期诊断及急诊手术治疗。方法20例大脑屮动脉瘤破裂伴冇颅内血肿患者，术前急诊行主动脉弓以上CTA确定动脉瘤的位置及大小，在出血24h内控制性降压下急诊全麻下行经翼点入路显微手术治疗，其中18例行动脉瘤夹闭+血肿清除术，另有2例无法夹闭，只行单纯血肿清除+去骨瓣减压术。结果20例患者手术顺利，术后复查血肿清除满意，9例出现脑血管痉挛；术后随访3个月〜1年，恢复良好16例，死广1例，重残1例

2、，中残2例。结论对于颅内血肿量＞30ml或中线移位＞1cm的破裂大脑中动脉瘤患者，采用经翼点入路开颅手术清除血肿和夹闭动脉瘤，具有解除颅内血肿占位效应、防止动脉瘤再次破裂出血等优点。关键词：翼点入路；大脑中动脉瘤；颅内血肿；显微手术治疗颅内动脉瘤常常以自发性蛛网膜下腔出血为主耍表现，蛛网膜下腔出血(SAH)是由于脑动脉瘤管壁破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，是致死和致残率较高的一种脑血管疾病，约占所有脑卒中的5%〜10%,在所有SAH屮约50%〜80%是颅内动脉瘤引起的。1资料与方法1.1一般资料2015年1月〜201

3、6年3月，我院神经外一科收治的大脑中动脉瘤破裂合并颅内血肿患者20例的临床资料。其中男13例，女7例，年龄36〜78岁，平均年龄（49±3・5）岁，均以蛛网膜下腔出血或伴有颅内血肿起病，表现为突发头痛、呕吐和脑膜刺激征，伴有或不伴有不同意识障碍。木组突发头痛伴恶心、呕吐17例，不同程度的肢体偏瘫4例，失语4例，意识障碍13例。术前Hunt-Hess分级：I级2例，II级9例。III级5例，IV级3例，V级1例。其中1例伴前交通动脉瘤，1例伴同侧后交通动脉瘤。15个大脑中动脉瘤均位于分叉部位，其中右侧12个，左侧8个

4、，大小为6~23mmo1.2方法20例均在显微下进行〃血肿清除+动脉瘤夹闭术〃，且都在72h内进行手术，手术使用的是改良扩大翼点入路，打开硬脑膜Z后，如果颅内的压力不是很高，那么可以对外侧裂进行锐性解剖，依次将颅底蛛网膜下腔脑池开放，并将脑脊液释放进行减压，使大脑中的动脉以及颈内动脉显露出来，沿Ml段向远端找到动脉瘤，如果动脉瘤过大，显露存在困难，可以将载瘤动脉临时阻断。瘤颈瘤体显露清晰后再将动脉瘤夹闭并进行血肿清除。1.3结果20例患者手术顺利，术后复查血肿清除满意，2例多发动脉瘤分别为1例伴前交通动脉瘤，1例伴

5、同侧后交通动脉瘤予以I期手术夹闭。术后复查头颅CT,血肿完全清除15例，大部分清除5例，术后复查CTA或者DSA示动脉瘤夹闭满意18例，瘤颈部分残留2例。发生脑积水1例，行脑室原腹腔分流术，9例岀现脑血管痉挛；术后随访3个月〜1年,并按格拉斯哥预后评分（GOS）评价手术效果，恢复良好16例，死亡1例,重残1例,中残2例。20例患者恢复良好16例（80.0%）,预后较好。2讨论MCAA是颈内动脉和颈外动脉的直接延续，在颈内动脉的分支屮最为粗大。大脑中动脉在视交叉外下方向外横过前穿质进入大脑外侧沟，再向后外，在岛阈附近

6、分支，大脑中动脉分叉点较圆滑，故分叉处动脉瘤往往瘤颈较宽，手术时容易受到影响正常血流。位于侧裂池内的动脉瘤如果是漂浮状态，在手术中进行移位则可能引起动脉瘤破裂出血。而且大脑中动脉分叉较多迂曲，远端侧支的循环能力较差，容易发生血管痉挛，可致MCA主要供血区缺血性不可逆性损伤，患者的病情较英他部位动脉瘤更严重[3],可出现局灶性神经功能障碍，如偏盲、偏瘫、失语等。大脑中动脉血流速度快，分叉部受到冲击力量大，M2段（在岛叶表面，这些襟状的岛支行向外上并反折出外侧裂）成角较大，往往＞90。，血流动力学因素导致大脑中动脉分叉

7、处动脉瘤多为宽颈。颅内直接开颅手术是最好的治疗方式，脑血管痉挛或破裂出血是动脉瘤的主要致死原因，其中脑血管痉挛（CVS）是动脉瘤性SAH最常见、最严重的并发症（一般发生在SAH之后3d,6~8d达高峰，持续2~3w）o本组均在入院后24h内经CTA确诊后使用经翼点入路显微手术将血肿清除，并将动脉瘤夹闭，可以消除脑内血肿的占位效应，避免动脉瘤再发生破裂出血的现象，且术后神经功能障碍出现率比较低。手术常选用Yasaxgil提出的翼点入路有三个途径：①经外侧裂近端途径：本手术方式有易于控制载瘤动脉，便于临时阻断（常温下夹

8、闭不超illOmin）等优点，在脑压缓解不佳时因牵拉额叶或颖叶较重易造成脑损伤等缺点；②经外侧裂远端途径：本手术方式有外侧裂开放，可引流出脑脊液，使颅内压适当降低，牵拉脑组织的程度小，冇利于将动脉瘤分离暴露等优点，先暴露动脉瘤顶部，一口术屮动脉瘤破裂不易控制出血等缺点;③经颍上回途径：本手术方式有可避免分离脑底池和外侧裂等优点，有不能事先显露载瘤动脉的近侧段