微创心脏外科的现状及展望

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1、微创心脏外科的现状及展望微创外科minimallyinvasivesurgery,MIS●外科学的一场革命●深刻影响外科学的根本理念●渗透于各个专业微创伤心外科minimallyinvasivecardiacsurgery,MICS●极大地推动了传统心脏外科学的发展！！！●1997年5月，国际微创心脏外科学会成立（InternationalSocietyforMinimallyInvasiveCardiacSurgery）●官方杂志《TheHeartSurgeryForum》出版●1987年法国医生M

2、ouret开展腹腔镜技术后出现MIS的概念●内涵不清？局限于具体技术？过于抽象化？MICS基本概念●微创理念●外科手段相结合TheMean：●保证疗效下，减少创伤——外科原则——微创理念的基本观点这与传统外科学的观点是统一的。●不仅是外科原则，在所有的医学治疗中，减少机体的损伤是一个永恒的主题。●强调微创理念是医学发展的基本动力微创理念●手术●器械●器械的更新是传统外科学的发展（胸腔镜、机器人、介入治疗）微创理念是通过一定的治疗手段完成的。外科手段●以尽可能小的创伤代价进行心脏外科治疗的学科MICS科

3、学定义●微创是动态概念是比较传统手术而言●包括三方面内容：◆手术技术、手术工具、手术途径的改进◆在器官、组织、细胞、蛋白质基因的不同水平调控人体对重大创伤的反应。◆调动积极心理活动，诱导机体自我稳定的生理功能●由传统——微创的转变代表科学技术进步●在争议中发展●由“心表面”手术（CABG）——瓣膜外科——先心病外科MICS的发展历程●由竞争——合作Hybridoperation心肌内细胞移植术●介入是减少创伤的手段也可当做外科学内容MICS与介入的关系●小切口●胸腔镜●不停跳●非体外循环●闭式体外循环

4、●机器人●介入治疗MICS技术内容●不能单纯以长度来衡量●合理定义：为长度短于病人自身传统心脏手术的切口●强调：选择切口应以保证手术安全为前提●小切口包括：正中小切口胸骨旁小切口侧胸壁小切口小切口心脏手术●正中小切口◆胸骨下段小切口◆胸骨上段小切口●1992年Wilson首报●改良为：T、Y、I、7、L等●优点：操作简单、方便切口低、较美观保留上半部分胸骨完整，胸廓稳定●缺点：乳内动脉损伤升主动脉显露差●适应症较宽胸骨下段部分胸骨切口Inferiorpartialmediansternotomy,IP

5、MS●1996年Konertz首报●优点：切口小下段胸骨完整、胸廓稳定●缺点：切口高、美观差某些部位显露差●适合于各种瓣膜手术胸骨上段部分胸骨切口superiorpartialmediansternotomy,SPMS●1996年Cosgrove首报●切除3、4两根肋软骨来完成●优点：较隐蔽、较美观胸廓稳定●缺点：需切除肋骨，病人不易接受乳内动脉损伤适应症应严格限制胸骨旁切口Parasternalapproach,PA●经第3、4肋间入胸右侧胸壁小切口●优点：较美观开关胸便捷出血少胸廓稳定●缺点：乳内

6、动脉损伤右乳发育不良右侧胸壁小切口及右腋下直切口LateralMinithoractomy,LMTVerticalSub-AxillaryMinithoractomy,VAMT右腋下直切口：●优点：美观最好●缺点：术野深、难度增加●强调：把握适应症熟练掌握小切口插管技术适用于右心系统和经右心房入路的心脏手术●适应症◆心功能Ⅲ级以内◆C/T>0.7◆肥胖、右胸粘连、严重PH慎用●争论从未停息倡导者：小切口就是MICS反对者：二者是不同概念小切口与MICS的关系●争议焦点◆损伤程度：受二方面的影响切口小可

7、使创伤减轻但较强牵引造成了额外损伤显露欠佳增加手术难度，延长术时。◆安全性：心脏手术风险高，且需CPB，显露困难，增加风险有人尝试，有人放弃，争论将继续小切口基础研究●门式切口（doorapproach）含胸壁复合组织瓣切口设计●减轻小切口心脏直视术中体外循环损伤——小剂量抑肽酶明显减少CPB术后出血小切口—————创伤小抑肽酶血小板功能复合微创技术GPIIb、IIIa血小板磨糖蛋白↓出血●右液下直切口不阻断循环心内直视手术小切口—————创伤↓不停跳缺血再灌↓CTnI微创美观心肌保护胸腔镜心脏手术●

8、主要用途：◆辅助手段，仅用于改善显露。◆全胸腔镜下心脏手术。●1996年Chang报道●术时延长25%，增加创伤。●需特定技术支持◆熟练的胸腔镜技术◆特殊状况CPB技术◆应急处理方案开展受限不停跳心脏手术●心肌保护好，最符合生理●优于任何停跳技术：◆避免心肌缺血再灌注损伤◆降低了低温的不良影响◆术中血气分析、电解质、尿量、血液动力学较稳定◆缩短降、升温及CPB时间小切口不停跳效果更优●适应症◆大心脏，心功能差◆合并肺动脉高压大多数常见先心病及二尖瓣手术●