外科护理学课程-课件-14 急性化脓性腹膜炎病人的护理

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1、外护教研室急性化脓性腹膜炎病人的护理教学目标了解腹膜的解剖生理概要、腹腔脓肿、膈下脓肿、盆腔脓肿的临床表现和处理原则，以及化脓性腹膜炎的护理评估、护理诊断/问题、预期目标、护理评价。熟悉化脓性腹膜炎的辅助检查、诊断要点及处理原则。掌握化脓性腹膜炎的临床表现、护理措施，健康教育。病例男，43岁，工人。主诉:腹痛3小时。3小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃内容物，在当地就诊（治疗措施不详），腹痛不缓解，故来院就诊。体查:T39℃,P102次/分,90/60mmHg，神清，面色苍白，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。双肺

2、呼吸音清楚，心率102次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以上腹部为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱。近年来剑突下饥饿性疼痛1.写出本病的诊断及诊断依据。2.为进一步明确诊断应做哪些辅助检查?3.请写出术前准备要点及术后主要的护理措施。1.①腹部透视或腹部平片②血常规③腹穿2、十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎①突发上腹刀割样痛②恶心,呕吐③近年来剑突下饥饿性疼痛④全腹膜炎体征3、术前：禁食，插胃管、胃肠减压，静脉输液，备血，插尿管4、术后①体位及活动：按需卧位，注意翻身等②禁食,禁饮,胃肠减压；胃肠蠕动恢复后给饮食③输液、使用抗生素④严

3、密观察生命体征及腹部体征⑤切口的护理⑥引流管的护理解剖腹膜是一层很薄的浆膜，分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。是人体最大的浆膜腔。面积1.7-2m2、双向半透膜:电解质、尿素及小分子可透过。有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。男性腹腔是完全封闭的。女性借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通解剖平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。静脉回流:门静脉及下腔静脉。神经支配:壁腹膜:属肋间神经和腰神经分支支配，对刺激敏感，痛觉定

4、位精确，受炎症刺激后可出现典型的定位准确的腹痛。脏腹膜:属自主神经支配，对切割、烧灼等不敏感，对牵拉、腔内压力、炎症等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹。分泌:正常75-100ml，润滑腹腔。防御：含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。大量渗出可稀释毒素、使炎症局限。吸收:渗液、血液、空气、毒素等。修复:炎性渗出液中纤维蛋白沉积防止感染扩散，修复受损组织、在病变部位形成粘连、可形成肠梗阻。腹膜的生理功能概述腹膜炎是指由细菌感染、化学或物理损伤等引起的脏腹膜、壁腹膜的炎症。按病因：细菌性和非细菌性。按发病机制：原发性、继发性

5、按时间：急性、亚急性、慢性按病变范围：弥漫性、局限性。指腹内无原发性病灶，多为弥漫性腹膜炎病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌进入腹腔途径:血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童上行性:女性生殖道，淋球菌直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。原发性腹膜炎最常见原因:腹腔内器官穿孔腹部损伤腹腔内炎症扩散腹腔内出血性疾病手术污染。细菌:胃肠常驻菌，大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌多为混合感染、毒性剧烈。继发性腹膜炎胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎急性阑尾炎肝脓肿破裂急

6、性输卵管炎产后感染绞窄性肠梗阻细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹膜的刺激。渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩散和修复受损的组织。病理生理变化细菌、异物进入腹腔，刺激腹膜腹膜炎症水肿渗出腹痛呕吐肠麻痹肠内积液毒素吸收体温升高血容量减少肺交换量减少组织缺氧代谢性酸中毒休克死亡影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力。转归:治愈→粘连→粘连

7、性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散:水电解质紊乱→低血溶量性休克；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；细菌入血、毒素吸收→感染性休克，死亡腹膜炎的转归急性腹膜炎脓性渗出(大体)一个特殊体位两大症状三大体征四小体征临床表现喜仰卧位，双下肢屈曲，不愿意改变体位腹痛：最主要，为持续性、剧烈疼痛，变换体位等加剧。随炎症扩散波及全腹，仍以原发病处最显著恶心、呕吐：常发生在腹痛之后，多为胃内容物，肠梗阻呕出黄绿色胆汁或粪样内容物三大体征全身征象：T↑、P↑、R↑脱水、酸中毒、休克：面色苍白，皮肤干燥，眼窝凹陷，呼吸深快，BP↓等直肠指征：如有盆

8、腔感染或盆腔脓肿，指诊时直肠前窝饱满或触痛。视诊:腹式呼吸减弱或消失腹胀是病情加重的晚期标志触诊:腹膜刺激征:压痛、反跳痛、肌紧张叩诊:肝浊音界消失,