医院感染管理督查考核制度

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1、医院感染管理督查考核制度（一）重点科室每月督查内容：1、供应室：督查依据：卫生部医院消毒供应中心3个最新强制性规范，结合我院供应室制度。主要督查内容：①工作流程及操作规范，②个人职业安全防护，③器械设备清洗质量（包括手术器械、胸腔镜、呼吸机管路等），④灭菌效果监测及结果记录（包括高压灭菌和低温灭菌的物理、化学、生物监测）⑤手卫生⑥环境和物品、器械采样监测，⑦院外器械的监管。2、手术室：督查依据：卫生部«手术室管理规范»相关章节，我院«手术室院感管理制度»、«污染手术管理制度»、«手术室着装制度»«外来手术器械管理制度»等规定。主要内容：①层流手术室空气、环境清洁消毒（包括每日手术前、

2、连台手术间及每日手术结束后）和采样监测结果②进、出手术室人员着装③无菌操作规范④污染手术管理⑤外科手消毒⑥一次性医疗用品、灭菌物品的储存与管理⑦医疗废物⑧外来手术器械管理。3、ICU：督查依据：卫生部重症医学科建设与管理指南，我院«ICU院感管理制度»主要内容：①环境和医疗设备（主要为呼吸机）的清洁和定期消毒，采样监测结果；②前瞻性监测的完整性和正确性，尤其是VAP的专项监测；③三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；④多重耐药菌病例的隔离、处置是否规范；④手卫生；⑤ICU院感病例的诊断和及时上报，要求发生院感病例及时诊断上报、及时发现上报院感暴发事件并配

3、合调查；⑥医疗废物的管理；maintenancemeasures,thereisabigsecurityrisk,managementhashadagreatimpacttothecity.3.1-8busterminalstationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybuslinesin5:30-6:20,andbasicallymeettheYibintravelneeds.Bus34、产房：督查依据：卫生部«消毒技术规范»，我院«产房院感管理制度»主要内容：①一次性医疗用品、灭菌物品的储存与管理；

4、②环境和医疗设备的清洁和定期消毒，采样监测结果；③三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；④多重耐药菌病例的隔离、处置是否规范；⑤手卫生；⑥医疗废物的管理；5、血透室：督查依据：血液净化标准操作规程；我院«血透室院感管理制度»主要内容：①一次性医疗用品、无菌物品的储存，使用后的处理；②环境和医疗设备（血透机、水处理机等）的清洁和定期消毒，采样监测结果；③三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；④透析用水的监测；⑤手卫生；⑥传染病的报告；⑦医疗废物的管理。6、新生儿室：督查依据：卫生部新生儿室建设与管理指南，我院«新生儿室院感管理

5、制度»主要内容：①一次性医疗用品、无菌物品的储存，使用后的处理；②环境和医疗设备（暖箱、奶瓶）的清洁和定期消毒，采样监测结果；③手卫生；④医疗废物的管理。7、内镜室：督查依据：卫生部«内镜清洗消毒技术操作规范»（2004年版）、«消毒技术规范»主要内容：①内镜清洁消毒流程规范（包括清洗酶洗消毒时间、浸泡时整根气管镜完全浸没、清洗刷一用一消毒等）和书面记录；②手术操作人员、内镜洗消人员的隔离防护措施；③各类采样监测：内镜、戊二醛等；④手卫生；⑤医疗废物管理。8、检验科：maintenancemeasures,thereisabigsecurityrisk,managementhasha

6、dagreatimpacttothecity.3.1-8busterminalstationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybuslinesin5:30-6:20,andbasicallymeettheYibintravelneeds.Bus3督查依据：卫生部«医疗废物管理条例»«医疗卫生机构医疗废物管理办法»«自体输血室院感管理制度»主要内容：①个人防护和生物安全；②医疗废物管理；③手卫生；9、口腔科：督查依据：卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》«消毒技术规范»主要内容：①环境和医疗器械

7、的清洁和定期消毒，采样监测结果、记录；②无菌操作规范；③一次性医疗用品、无菌物品的储存，使用后的处理；；④手卫生；⑤医务人员的个人防护；⑥医疗废物管理10、发热门诊：督查依据：卫生部«甲型H1N1流感医院感染控制技术指南»、«隔离技术规范»、我院«发热门诊医务人员个人防护用品使用的SOP»主要内容：①三区划分和流程；②个人职业安全防护用品的正确应用；③疑似和确诊甲流病例的隔离；④环境清洁消毒；⑤传染病例上报（除结核外）；⑥医疗废物管理（二）消毒液、物表、空