抗菌药物在重症感染病人中的应用及管理(转载)

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1、2021/8/7山东省千佛山医院1抗菌药物在重症感染病人中的应用及管理山东省千佛山医院重症医学科李涛主任医师2概述重症感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，其发病率和死亡率都很高。在过去的10年中，其发生率增加了91.3%且以1.5--8%/年的速度上升。近年来抗感染治疗和器官功能支持取得了长足的进展，但严重感染的死亡率仍高达30%--70%。3病原学诊断一、抗生素治疗前应及时正确的留取标本进行微生物培养。二、为了确定感染源和致病病原体，应迅速采用诊断性检查，如影像学检查和可疑感染源取样。4抗生素治疗在抗生素治疗中，起始充分治疗是提高

2、治愈率的关键。其中包括：一、正确的抗生素选择。二、正确的剂量及给药方法。正确的抗生素选择56降阶梯治疗(De-escalationTherapy)应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)1.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia[J].Chest,2001,120:955.降阶梯治疗第一步是要保证起始

3、充分治疗随后(48~72小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比9与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗的患者死亡率显著下降(29.2%vs63.5%，P＜0.01)p＜0.01p＜0.01p＜0.05死亡率(%)3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗(n=24)不恰当治疗(n=16)起始恰当治疗延误(n=36)不恰当治疗＋起始恰当治疗延误(n=52)起始充分治疗显著降低死亡率1999~2003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、

4、观察性队列研究3显示29.2%75.0%63.5%58.3%10粗死亡率归因死亡率4.NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P=0.003P=0.02起始充分治疗显著降低死亡率1999~2000年一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究4显示注：归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。死亡率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%11起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率5.LunaCM,VujacichP,eta

5、l.Chest1997;111(3):676-685.1992~1995年一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究5显示注：图中起始不充分治疗包括未接受起始治疗与起始治疗不恰当(1/5)(24/27)(12/13)(1/4)(1/7)(20/25)1007550250死亡率(%)126.MarinH.Kollef,etal.Chest2006;129:1210-1218.死亡率(%)脲基青霉素/单胺类(n=110)喹诺酮类(n=44)头孢吡肟(n=121)碳青霉烯类(n=44)一项在美国20所ICU病房398例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察

6、性、队列研究6显示对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高起始降阶梯治疗显著降低死亡率；碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高(n=88)(n=245)(n=61)其他(n=75)17%24%43%药物使用率(%)1007550250院内感染性疾病感染部位：肺部等APACHEⅡ评分轻度感染中重度感染留标本送检是否威胁生命可能的病原菌？MDR危险因素需住ICU呼衰+MV/氧气浓度>35%维持SaO2>90%胸片进展快，多叶或空洞严重脓毒症+低血压/终末器官障碍-休克，SBP<9

7、0或DSP<60-用血管加压素>4h-尿量<20ml/h-ARF需透析是首选碳青霉烯否住院>5d细菌耐药高的医院及地区使用免疫抑制剂过去90天内用过抗生素HCAP危险患者无GNB：流感嗜血杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌产ESBL的大肠杆菌、肺克嗜麦芽假单胞菌有当地或医院药敏适当抗生素选择无单药治疗：三代头孢/厄他/氟喹诺酮不同患者用不同方案，不应轮换剂量方便，毒性小铜绿有：起始充分治疗第3天评估（结合药敏和疾病进展）疾病改善未改善考虑停用抗生素若可能，根据药敏，选择窄谱抗生素降阶梯，治疗7-8天，再重新评估寻找其他致病菌，并发症，其他诊断等调整