重症患者的感染与抗菌药物.ppt

《重症患者的感染与抗菌药物.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、第四章重症患者的感染与抗菌药物广东省中医院内科黄东晖第一节呼吸机相关性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia，VAP）内容概要概念危险因素发病机制诊断治疗预防概念:机械通气至少48小时或人工气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，发生率为9～24%。每插管1天，发生机率增加1～3%。死亡率比普通病人高2-10倍。YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP对预后的影响一、危险因素1、宿主因素:老年、严重的基础疾病、免疫抑制和营养不良。2、曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。3

2、、吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、仰卧位。4、延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗仪或医务人员带菌的手接触的机会。5、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活动。二、发病机制呼吸道和全身防御机能受损口咽部定植菌的误吸（最重要感染途径）胃十二指肠定植菌逆行和移位吸入带菌的气溶胶细菌生物被膜及医务人员的手、呼吸机管道等。主要致病菌：革兰氏阴性杆菌三、诊断临床诊断前提和基础病原学诊断确定肺炎为感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败的关键组织学诊断金标准1、临床诊断标准：发热、咳脓性痰、白细胞增加、X线胸片上出现新的浸润影。注意与机械通气前即有肺

3、炎相鉴别简化的临床肺部感染评分参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3≥4000且≤11000<4000或>11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-822、组织学诊断：炎性细胞浸润纤维素渗出物和细胞碎片中性粒细胞有吞噬细菌肺组织坏死开胸肺活检和组织学诊断开胸肺活检采集标本作病原学

4、和组织学检查是诊断肺炎的最准确方法。通过组织标本培养获得病原学证据，并同时作组织学检查，以排除其他病变。目前因BAL、PSB等技术诊断HAP的可靠性提高，肺活检临床较少使用，仅限于病情持续恶化，经多种检测无法证明感染或需尽快作出某种特异性诊断时（如肺纤维增殖性病变）。肺炎的组织学诊断标准规定为：肺泡及细支气管远端有中性粒细胞浸润、革兰氏染色可见纤维素渗出物和细胞碎片、中性细胞吞噬细菌现象或因产生过多的蛋白溶解酶致肺组织坏死。标本采集可通过经支气管肺活检（TBLB）、经皮肺活检、开胸肺活检及尸检。然而这个“金标准”仍存在3个主要问题：①肺组织标本难以获取，更难重复。　　②即使通过尸检、肺

5、活检获取肺标本，难以在肺炎发病同时获得，也就不能肯定肺病理变化是否代表临床发病时情况。　　③经验性抗生素、糖皮质激素治疗，常使培养结果及组织学表现变得不可靠。3、病原学诊断：保护性毛刷取痰术（PSB):＞103CFU/ml支气管肺泡灌洗术（BAL)：＞104CFU/ml经气管内导管抽吸分泌物（ETA):＞106CFU/ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏（cfu/mL指的是每毫升食品中含有的微生物群落总数）注意区别定殖与感染定植菌是长期生长在人体某个部位的的细菌，如：乳酸菌，大肠杆菌。一定程度上是无害菌，如果菌群失调，或

6、是部位转移就会有症状了。四、治疗(一)医院感染菌耐药性变迁1950～1970以MSSA为主1970～1980出现MRSA，并出现耐氨基糖苷类革兰氏阴性杆菌1980～1990MRSA对喹诺酮耐药，肠球菌耐万古霉素1990至今MRSA耐万古霉素，肠球菌耐所有抗生素甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA),耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)（二）抗生素治疗：阶段一：病原菌不明确的经验性选药阶段二：病原菌明确后的目标性选药1、经验性治疗：选择正确抗生素使用最佳的抗生素剂量给药途径正确必要时联合用药抗生素治疗的原则主要包括三方面：第一个原则是：要考虑当前这次抗生素治疗之前病人使用过什么抗生素；第

7、二个原则是：采用恰当的给药剂量；第三个原则是：迅速使用抗生素。最初的经验性抗生素治疗应覆盖革兰氏阴性杆菌和阳性球菌，以提高首次用药的成功率，治疗48至72小时后再根据培养结果调窄抗生素。早发（<5天）单一抗生素治疗晚发VAP联合治疗超广谱β-内酰胺酶,在临床上检验细菌药敏和耐药时会出现ESBLs阳性或阴性，ESBLs+阳性菌为产超广谱β-内酰胺酶的细菌，对大多数抗生素耐药，此时抗菌素的使用一般采用碳氢霉烯类+β-内酰胺酶抑制剂的联合