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1、抗菌药物在腹腔感染中的应用哈尔滨医科大学第一临床医学院刘连新抗菌药物特别是抗生素的应用，提高了许多疾病的治疗效果。在外科范畴内，抗菌药物在预防、控制和治疗外科感染中有显著的作用，它能提高手术的安全性，减少手术并发症和使有些手术扩大范围成为可能。然而，随着抗菌药物的广泛应用，也出现了过分依赖抗菌药物，忽视外科治疗基本原则的错误倾向，甚至发生滥用抗菌药物的现象。实践证明，抗菌药物的应用，并不能代替外科治疗的基本原则，如严格的无菌技术，彻底的清创，脓肿的及时切开引流和增加全身抵抗力等。抗菌药物不能完全消灭人体内的细菌，而在治疗感
2、染的过程中，还会因为杀灭了对抗菌药物敏感的细菌后引起耐药细菌的繁殖，导致更为棘手的二重感染。因此，必须熟悉常用抗菌药物的性能，掌握应用抗菌药物的适应症和预防可能发生的不良反应，才能合理使用抗菌药物，使其能在治疗感染中发挥良好的作用。腹腔感染是外科常见病与多发病。使用抗菌药物是仅次于手术的重要治疗措施。临床医生在治疗腹腔感染时,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗感染药物的药效学和药代动力学特点,合理选择药物,制定用药方案。一、腹腔感染的分类和评估腹腔感染表现为腹膜炎和/或腹腔脓肿。腹膜炎从不同角度可分为局限性腹膜炎和弥
3、漫性腹膜炎,原发性腹膜炎和继发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎和医院获得性腹膜炎。在某些患者,尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者,腹膜炎经规范治疗后腹腔感染持续存在,或缓解后又反复发作,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染,被称为第三型腹膜炎,通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿。按严重程度,腹腔感染可以分为:(1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12h以内;(2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12～48h,有一般的脓毒症状;(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病>48h,有明显脓毒症状和/或合并有器官功能障
4、碍。亦可用APACHEⅡ评价腹腔感染的程度。二、腹腔感染的常见病原菌1.原发性腹膜炎:90%以上是由单一细菌引起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60%以上,还有少量假单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15%;厌氧菌少见,不到1%～5%。多种细菌混合感染不到10%。2.继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔或坏死(跨壁感染)或细菌在腹腔内接种引起。在上消化道以肠道杆菌科细菌为主,非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见;此外是肠球菌等革兰阳性球菌;厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿
5、孔或破裂,细菌污染要严重得多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)参与的混合感染机会很大。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成。最常出现的前5位G-杆菌排名表00年01020304绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌不动杆菌克雷伯杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌肠杆菌属3.长期腹膜透析所致腹膜炎:也是一种继发性腹膜炎,但感染大多是外源性的。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,革
6、兰阴性肠道杆菌只占10%,铜绿假单胞菌占6%～8%。约有20%病例培养阴性。4.第三型腹膜炎:致病菌多为耐药菌。常交替培养出多种细菌,包括腹腔感染时不大常见的细菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。5.脓腔脓肿:细菌大都来自腹腔的病变器官。在膈下和上腹部,基本上是肠道杆菌;在下腹部和盆腔,主要是厌氧脆弱类杆菌和需氧肠道杆菌,也有其他类杆菌和梭状芽胞杆菌。三、抗菌药物的初始选择在治疗开始之前,应尽可能收集脓液、穿刺液等标本作细菌涂片染色、培养和药物敏感试验,然后根据感染的部位和性质,对病原菌及其耐药状况的估计,选择适当药物开始经验性治
7、疗。为保证药物的有效浓度,应静脉滴注给药。1.自发性细菌性腹膜炎:首选第三代头孢菌素,如头孢曲松、头孢噻肟。其他选择有氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星等。疗程约2周,否则容易复发。氨基糖苷类抗生素可增加慢性肝病病人的肾毒性,应避免使用。2.继发性腹膜炎:上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜炎,主要须控制革兰阴性需氧杆菌。下消化道穿孔或以下腹、盆腔为主的腹膜炎,必须同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌。能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多,包括广谱青霉素、第二、三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。
8、专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和克林霉素,但不能单独使用。能同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌的药物有氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南、美洛培南等。对轻~中度或社区获得性腹膜炎,可选用添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素;或环丙沙星加甲硝唑;或第三代头孢菌素,加用
