成功术后镇痛的原则

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1、成功术后镇痛的原则虽然对急性疼痛病理生理学的理解和新型镇痛药物与给药技术的研制获得长足进步，但大量患者仍然遭受着术后疼痛的折磨。以前，外科医生和麻醉师都不太重视术后镇痛治疗。因此，患者将疼痛视为必然的术后经历。报告疼痛未能缓解后并不能获得正确的处理措施，医生和护士通常对较差的镇痛效果并不担负责任。即使目前，由于工作人员无法常规评价疼痛和镇痛，许多患者仍未获得充分的术后镇痛。本摘要将探讨当前的一些术后镇痛问题。多模式镇痛多模式镇痛是指同时使用多种镇痛方法或药物。因为急性疼痛是由多种生物化学和解剖学通路活化所介导的综合过程，多

2、模式方法通常使用局部麻醉、非甾体类抗炎药（NSAID）或阿片类药物等方法，进行联合镇痛治疗。大多数已发表的术后镇痛手术预后试验使用单一模式治疗，例如阿片类药物。使用单一模式时，难以获得充分的镇痛而不抑制正常功能（例如，运动或胃肠道（GI）功能），或产生与大剂量药物有关的其它不良反应（例如，镇静或恶心）。阿片类镇痛剂是术后镇痛的主要方法，但无论给予途径和技术如何，它都有明显的不良反应（特别是呼吸抑制）。为了限制这些不良反应和改善术后镇痛，促成了多模式方法的使用。该方法可以包括多种不同的药物，例如NSAID、阿片类药物和局麻药

3、，每种药物通过不同的机制作用于疼痛通路。NSAID用于减少伤害性感受器的激活，局麻药阻断感觉的传入，阿片类药物则在中枢抑制疼痛的传导。因为使用局麻药的局部技术能够完全阻断疼痛的传导，因此具有出色的镇痛效果。此外，它们费用低廉、易于使用，对大多数患者相对安全。局麻药可以在手术前局部使用或皮下注射以麻醉较小的区域；术前浸润手术部位；用作局部神经阻滞剂而麻醉较大区域；脊髓内给予以持续镇痛；或经输液泵输入手术部位。需治疗例数（NNT）还是手术特异性镇痛治疗？近年来，引入了NNT（需治疗例数）的概念和提供镇痛等级表格，以帮助医生选择

4、镇痛剂（1）。选取多项评估镇痛治疗在不同手术时的有效性和安全性的研究并汇总，并根据术后4-6小时至少50%最大疼痛缓解的患者比例（³50%最大TOTPAR），计算出NNT值（1）。但问题是汇总不同手术和不同患者人群的镇痛效果资料是否会限制其解释能力，因为获取的平均值具有较宽的误差范围而在特定的临床方案中缺乏实用性。研究显示，牙科和术后模型的镇痛效果没有系统差异（2），而疼痛模型之间的安慰剂应答明显不同（3）。同样，在100分VAS量表上，由80降至40和由30降至15相比，疼痛减少50%的临床相关性不同。NNT概念与临床经

5、验并不一致，麻醉师、外科医生和外科病房工作人员难以相信开胸术、子宫切除术、髋关节置换术或拔牙（牙痛是大多数NNT资料的基础）后的疼痛经历和疼痛治疗没有差异。由麻醉师和外科医生组成的手术特异性术后镇痛治疗（PROSPECT）小组对文献进行操作特异性系统回顾，还补充了其它操作和临床实践的证据。其目的是依据比较镇痛剂、麻醉剂和手术技术的定性与定量系统回顾，制定术后镇痛的建议（4）。迄今为止，PROSPECT建议适用于下列操作：腹腔镜胆囊切除术、子宫切除术、全髋关节置换术、结肠手术和腹股沟疝修补术，并且正在逐步增加其它手术类型。建

6、议可从www.postoppain.org上获得。门诊手术后的镇痛locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame近20年来，手术操作的最显著变化之一就是门诊手术的发展。在美国

7、，每年7900万例手术操作中的60%以上在门诊进行（5）。在英国，门诊手术在择期手术中的比例也由1989-1990年的34%升高至1998-1999年的65%（6）。但是，国际上的数据显示各国的差异较大，例如1996-1997年，腹股沟疝修补术比例在比利时和法国为6-7%，而在美国为83%。静脉曲张手术在澳大利亚和法国的比例为12%，而美国为88%（7）。多数意见认为，进行门诊手术的患者数量将持续增加，特别是目前例数较少的国家。充分的术后镇痛是门诊手术成功的先决条件。通常人们认为门诊手术的疼痛轻微，实际恰恰相反，最新研究显

8、示，患者在前24至48小时内遭受着中至重度的疼痛（8，9）。最近的一篇文献综述显示，45%的门诊手术患者在家中会感到疼痛（10）。术后疼痛是出院延迟、联络家庭医生的最常见原因，也是非预期住院的主要原因（11）。严重的术后疼痛造成极端不适和痛苦，还可以影响睡眠，从而引起术后疲劳。在家中感到疼痛还具有经济学