正文描述:《2013年国家免疫规划督导评估工作方案附表(1)》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、附表1适龄儿童免疫规划疫苗接种情况入户调查表(县级自查、省级抽查和国家级抽查复核使用)调查员在横线上填写或对选项打勾。右边的方格由审核者填写,供计算机录入时用。省(区、市)县(区)乡(镇、街道)编码□□□□□□□□□□村(居)村(居)编码(1-5)儿童编码(1-10)编码□□□一、基本情况1.调查地类型1城镇2城乡结合部3农村□2.地貌类型1山区2丘陵3平原□3.被调查户住址队/社/小区/楼号4.儿童接种信息提供人与儿童关系:1母亲2父亲3外/祖父母4家庭其他成员5其他人(提供人联系方式)□5.儿童母亲文化程度1初中及以下2高中和中专3大专
2、及以上□6.儿童父亲文化程度1初中及以下2高中和中专3大专及以上□二、儿童情况7.儿童姓名8.儿童性别1男2女□9.出生日期(公历)年月日□□□□/□□/□□10.儿童民族1汉族2藏族3回族4蒙族5壮族6其他□11.儿童出生地1县级及以上医院2乡(镇、街道)卫生院3家中□12.儿童户籍类型1本县户籍2本省外县3外省户籍4无户口□若非本县户籍,在当地居住时间13-5个月26-12个月31年4≥2年13.儿童平常去哪儿接种疫苗?1乡镇卫生院2村卫生室3社区卫生服务中心4社区卫生服务站5入户接种6其他□14.从家到接种单位交通距离.公里(入户接种
3、填99.9)□□.□公里15.前往接种单位交通方式(主要交通方式,单选)1公交2出租车3步行4自行车5自驾车6其他□单程所需时间分钟□□□分钟16.获得接种信息主要途径1乡村医通知(电话、上门等)□(单选)2前次接种预约3主动自行前往4村医入户接种5其它theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofat
4、otalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic9三、接种情况1.是否有儿童预防接种证?1有2有,但不在现场3有,已丢失4无2.是否有儿童预防接种卡?1有2无3.卡证是否符合?1符合2不符合4.是否有卡介苗疤痕?1有2无3儿童不在现场疫苗种类剂次疫苗品种接种时间(年/月/日)未接种原因卡介苗—//乙肝疫苗第1剂
5、—//第2剂—//第3剂—//脊灰减毒活疫苗第1剂//第2剂//第3剂//无细胞百白破疫苗第1剂//第2剂//第3剂//第4剂//含麻疹成分疫苗第1剂//第2剂//A群流脑多糖疫苗第1剂//第2剂//乙脑减毒活疫苗第1剂//第2剂//第3剂//甲肝减毒活疫苗第1剂//第2剂//注:1、当接种的疫苗与上表第1列“疫苗种类”不同时,需在第3列“疫苗品种”中填写疫苗类型。填写的疫苗代码为:⑴麻疹疫苗;⑵麻风疫苗;⑶麻腮疫苗;⑷麻腮风疫苗;⑸ACWY135流脑疫苗;⑹无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗;⑺吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜
6、血杆菌(结合)联合疫苗(五联苗);⑻IPV疫苗;⑼甲肝灭活疫苗;⑽甲乙肝联合疫苗;⑾乙脑灭活疫苗;⑿A、C群脑膜炎球菌结合疫苗;⒀其它(在相应剂次处注明)。2、未接种时,需填写“未接种原因”代码。⑴不知道需要接种(或监护人忘记接种疫苗);⑵不知道需要接种第2/3剂次;⑶不知道接种地点和时间;⑷监护人不信任预防接种或担心异常反应;⑸因接种禁忌,接种单位不予接种;⑹接种单位太远;⑺接种时间不合适(上班,无法带孩子去接种等);⑻接种单位无疫苗;⑼接种单位未预约或通知;⑽theprovisionsofelectricpowerconstructio
7、nengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic9没有接种医生;⑾父母太忙,家中无人带孩子去接种;
8、⑿孩子生病;⒀接种等待时间过长;⒁孩子外出;⒂孩子无户口或户口在外地,不给接种;⒃接种时,与上剂次间隔<28天而未种,后续未补种;⒄接种单位搭配接种二类收费疫苗,家长拒绝接种;⒅
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