社区获得性感染的抗生素应用-陈旭岩

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1、内容提要社区获得性肺炎腹腔感染社区获得性感染的抗生素应用北京大学第一医院陈旭岩经验性抗感染治疗：复杂问题无法简单化遵循指南和策略局域微生物流行特点和药敏情况宿主因素•明确感染部位，推断病原学•病情评估和功能评价•基于病情和危险因素及可能的致病菌选择敏感抗菌药物•系统化立体的治疗肺炎严重度评分（PSI）［NEMJ1997；336：243－250］男性Age；女性－10；护理院10；伴随疾病：肿瘤30；肝20；充血性心衰10；脑血管病10；肾病10重要体征异常：意识障碍20；RR≥3020；收缩压＜9020；体温＜35或＞40

2、15；HR≥12510实验室异常：BUN>=1120；Na<13020；Glu>=25010；Htc<30％10；影像学异常：胸膜渗出10氧合参数：PH<7.3530；PaO2<6010；SaO2<90％10；–1级：年龄<50，无伴随疾病，无生命体征异常；–2级：<=70；3级：71－90；4级：91－130；5级：>130肝胆外科感染中枢神经系统感染尿路感染皮肤与软组织感染社区获得性肺炎CURB65index［Thorax2001；56：296－301］Age>=65RR>=30舒张压<=60BUN>7意识障碍–0个，

3、死亡率~1％–1~2个，8％；–3~4个，30％}收入ICU—SCAP诊断标准次要标准（≥3条）呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2比值≤250多肺叶浸润意识障碍／定向力差氮质血症（Bun水平≥20mg/dL）白细胞减少（WBC<4000/mm3）血小板降低（BPC<100，000/mm3）低体温（T<36°C）低血压：需要强力液体复苏主要标准（1条）有创机械通气脓毒症休克需要血管活性药CAP致病原构成7%1%4%3%2%65%3%1%2%12%肺炎链球菌流感嗜血杆菌金葡菌GNB其他致病菌支原体衣原体嗜肺军团菌病毒不明C

4、AP致病原构成肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他051015202530Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)中国CAP致病原的构成情况北京地区103例成人CAP的致病原构成情况KP6.8%8.7%HI7.8%肺炎支原体与其他致病原的混合感染1.9%1.0%2.9%1.0%1.0%1.0%SP7.8%MP1

5、7.5%???51.5%未检出致病原流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎克雷伯菌肺炎支原体+肺炎链球菌肺炎链球菌嗜肺军团菌肺炎支原体+肺炎衣原体肺炎链球菌+嗜肺军团菌刘又宁,赵铁梅,姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30肺炎支原体+流感嗜血杆菌三姐妹三兄弟CAP门诊患者初始经验性抗生素治疗——2007ATS/IDSACAP指南既往健康，无耐药肺炎链球菌感染危险–大环内酯类–多西环素存在合并症(心、肺、肝或肾病；酗酒，肿瘤，糖尿病，过去3月内使用过抗生素）–氟喹诺酮类(莫西沙星，加替沙星或左氧氟沙星[750

6、mg])–β-内酰胺类(大剂量阿莫西林[1gTID]或阿莫西林克拉维酸[2gBID])，头孢曲松，头孢泊肟，头孢呋辛；特定病人可用厄他培南•+新型大环内酯类或多西环素高耐药肺炎链球菌（高水平耐药MIC>16)流行区域(>25%)–按照存在合并症的住院患者进行治疗MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007;44(suppl2):S27-S72.CAP住院患者初始经验性抗生素治疗——2007ATS/IDSACAP指南非ICU住院患者–呼吸喹诺酮类（强烈推荐，证据级别I级）–ß-内酰胺类+大环内酯类（强烈

7、推荐，证据级别I级）ICU住院患者–ß-内酰胺类+喹诺酮类（证据级别II级）或+大环内酯类（证据级别I级）–特殊情况：•假单胞菌感染：抗肺炎链球菌、抗假单胞菌ß-内酰胺类+环丙沙星或左氧氟沙星•或上述ß-内酰胺类+氨基糖苷和阿奇霉素•或上述ß-内酰胺类+氨基糖苷和抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（中等推荐，证据级别III级）•CA-MRSA*感染，+万古霉素或利奈唑胺（中等推荐，证据级别III级）MandellLA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27-S72腹腔感染立体的指南：全

8、面学习理解初始诊断评估液体复苏抗生素开始时间正确外科干预微生物学评价的意义分层次的方案剂量和疗程OPAT或口服序贯治疗失败社区获得性腹腔感染感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染Theseguid