关节镜下自体髌腱重建前交叉韧带.doc

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1、关节镜下自体髌腱重建前交叉韧带作者：曾昭池，黄华扬，陆国平，扶晓明，朱志勇，温超轮【摘要】目的探讨关节镜下自体髌腱中1/3重建前交叉韧带（ACL）术效果的影响因素。方法对15例前交叉韧带损伤患者，在关节镜下行自体骨髌腱骨（BPTB）中1/3重建ACL。其中同时行侧副韧带修复1例，半月板损伤部分切除3例，半月板结合部缝合1例。结果按照日本骨科学会制定的膝关节疗效评定标准，优6例，良7例，中2例，优良率为86．7%。结论术中选择等长点，测量关节内重建韧带的长度，获取标准的髌腱两端骨块及胫骨、股骨隧

2、道，并正确使用挤压螺钉固定两骨块于隧道中是减少并发症、提高手术效果的关键。该手术创伤小，对关节内环境影响小，可同时进行关节内其他手术，术后恢复快，是ACL重建的优良方法【关键词】关节镜；膝关节；髌韧带；前交叉韧带　　关节镜下重建前交叉韧带与关节切开相比，不仅具有关节损伤小、恢复快、并发症少等优点，同时还可修复关节的其他病损，因此为国内外骨科医师所接受。我院自2002年3月以来，采用这一方法，取得满意的疗效。　　1临床资料　　11一般资料本组15例，男10例，女5例，年龄18~45岁，平均28岁。左膝

3、9例，右膝6例。单纯前交叉韧带损伤7例，伴有后交叉韧带损伤2例，侧副韧带损伤1例，半月板损伤4例，膝关节损伤“三联症”1例。自交叉韧带损伤至行关节重建时间为3周~16个月，平均45d。　　12手术方法　　121常规膝关节前外侧穿刺置入关节镜，进行全面的关节内观察。手术步骤如下：（1）关节镜下修补或切除部分病损组织、滑膜及半月板，髁间窝外侧侧壁扩大成形。（2）髌腱正中切口，显露髌骨下极、髌腱和胫骨结节，取中1/3BPTB复合体备用。髌骨和胫骨骨块各长20~25mm，宽10mm，厚8mm。（3）

4、选择合适的ACL瞄准器并联接在MultiTrac定位器上。屈膝50°，制作胫骨结节内侧1cm、胫骨平台下2．5cm至胫骨髁间隆突前内缘的胫骨隧道，直径1cm；再屈膝90°取股骨定位器，穿过胫骨隧道至扩大的髁间窝外侧壁，左膝为1点钟处，右膝为11点钟处的股骨外髁方向钻出1cm直径的隧道，深约3cm。将BPTB复合体两端的骨块及髌腱引入胫骨隧道、关节腔及股骨隧道中，屈膝30°，调整BPTB张力后用两颗挤压螺丝钉分别拧入股骨和胫骨隧道中固定BPT3B两端的骨块，冲洗出关节腔内组织碎片，缝合伤口

5、，膝关节加压包扎。（4）术后第2天开始CPM锻炼，第2周开始不负重伸屈活动，第2个月逐步下地扶拐负重锻炼。　　122本组15例均在关节镜下行交叉韧带重建术，其中同时行侧副韧带修复术1例，半月板损伤部分切除3例，半月板结合部缝合1例。　　13结果按日本骨科学会制定的膝关节疗效评定标准[6]：优6例，良7例，中2例。优良率为867%。所有病人术后均无感染，无髌骨骨折及髌腱断裂，无挤压螺丝钉松动。前交叉韧带镜下重建术效果见表1。　　表1前交叉韧带镜下重建术15例效果（略）　　2讨论　　21移植物的

6、选择常见的自体韧带移植物包括：髌韧带、股四头肌肌腱[1]、半腱肌腱和股薄肌腱[2]等，其中最常见的是BPTB。BPTB的中线强度可以达到2300N，刚度可以达到620N/mm，因此，BPTB移植足以使膝关节的稳定性得到恢复。Buss[3]通过组织学检查发现BPTB移植重建PCL后，移植物组织细胞能够产生坚韧致密的胶原纤维，进而提高移植物的抗牵拉能力。Noyes等[4]的生物力学实验表明，BPTB能够承受1．75倍的十字韧带的断裂应力。所以，目前认为BPTB是ACL肢体移植物的“

7、金标准”。对于伸肌装置运动轨迹不良、髌骨关节炎或者术前已有髌韧带取出的患者采用其他的韧带移植比较合适。以自体半腱肌腱和股薄肌腱为移植物，因缺少骨栓而不能保证早期的稳定固定，患者不能进行早期功能锻炼。且早期易发生供区的并发症，如：鹅足腱功能不良、隐神经损伤、肌腱横断。以股四头肌中央腱为移植物的缺点是只能一端带骨块和切取时切口较大。　　22关节内ACL重建点与关节功能恢复的关系关节镜下重建ACL时，通过定位器及导针准确地确定移植重建点，具有重要的临床意义[5]。一般情况下，进行ACL重建时，胫骨骨隧道由

8、胫骨平台下2．5~3．0cm胫骨结节内缘交点向胫骨髁间棘前内缘方向，而在关节内的这一入口点是不变的[6]，这一点很重要，如果偏前，伸膝时韧带与股骨髁撞击机会加大，膝关节不能完全伸直，严重时会把韧带撕断或将骨块和挤压螺钉拉出骨隧道脱入关节腔。如果在髁间窝的重建点也同时偏前，则重建的韧带限制了膝关节屈曲功能。　　23ACL等长固定与关节稳定的关系必须测量关节内胫骨和股骨韧带重建的隧道口中点距离及BPTB复合体PT部分的长度及两端骨块的长度，如PT比重建