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时间:2018-08-22
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1、妊娠合并血小板减少病例讨论分类:胡延祖科普讲座妊娠合并血小板减少病例讨论(供产科医生阅读) 患者XXX,女,34岁,住院号62631,因“停经39周,阴道溢液12小时”于2006年3月12日12:00急诊入院。 现病史:平素月经规律,停经40天自觉恶心、厌食,2个月后自然缓解,停经4个半月自觉胎动,渐活跃至今,孕期无鼻出血及牙龈出血,无皮肤瘀斑及紫癜,无下腹疼痛及阴道流血,无头晕眼花等自觉症状,七天前因“感冒”在当地医院静点头孢霉素1天(具体药名及用量不详)症状缓解,12小时前无明显诱因阴道溢液,到当地医院就诊,化验血常规时发现血小板减少转来我院,门诊以“5-1产孕足月,血小板减少”收
2、入院。 既往史:素健,无食物及药物过敏史,否认贫血及出血性疾病。 月经生育史:16岁 4~5/30 2005、5、1(农历),孕5产1,流产3次,自然分娩1次,平时无月经过多。 查体:T36.5℃、P90次/分、R18次/分、Bp120/80mmHg,颜面无明显苍白,牙龈轻微肿胀无渗血,躯干及四肢皮肤未见出血点及紫癜,全 身浅表淋巴结无肿大,睑结膜略苍白,巩膜无黄染,心率90次/分,心肺听诊未闻及明显异常,足月腹型,腹壁无压痛及反跳痛,无肌紧张,腹部叩诊移动性浊音阴性,肝脾触及不满意,叩诊浊音界无扩大。 产科情况:胎儿约3300g,头先露,左枕前位,胎心144次/分,无宫缩,内
3、诊骨产道无异常,宫颈容受25%,扩张0㎝,胎膜已破,有羊水溢出,PH试纸碱性。血常规:白细胞总数5.2×109/L,中性粒细胞70.9,红细胞计数2.91×1012/L,血红蛋白108.3g/L,血小板总数47×109/L。 尿常规:潜血阴性。 血凝四项:凝血酶原时间11.10秒、APTT31.90秒、纤维蛋白原3.88g/L,凝血酶时间13.20秒。 骨髓穿刺:未作。 心电图:窦性心律,正常心电图。 B超:BPD9.0㎝、FL7.0㎝、HC30.7㎝、AC32.4㎝,羊水指数9.2 ㎝,左侧壁胎盘Ⅱ级,S/D2.55,单胎臀位。 临床诊断:5-1产妊娠394/7周枕左
4、前位未临产、胎膜早破、妊娠合并血小板减少。 病人于当日18:20分出现不规律宫缩,羊水略混浊,孕妇及家属要求行剖宫产术,行术前准备,备好机采血小板2单位,20:50在局麻加静脉复合麻醉下行剖宫产术,切开皮肤时,出血较多,略稀薄,故同时输入机采血小板2单位,于21:00挽出一女婴,重3375g,评8分,发育正常,新生儿脐血血小板:未采。术中见后羊水Ⅲ度粪染,手术经过顺利,子宫收缩良好,子宫断面出血不多,21:25分手术结束,术中出血量300ml(术前当日与术后3日对比,血红蛋白下降1.09g),术野见凝血块。术后入ICU观察,阴道无活动性流血,腹部切口敷料无渗血,5小时后安返病房。术后常规补
5、液、预防性应用抗生素及对症治疗,术后补充诊断:胎儿宫内窘迫。2006、3、15复查血常规,白细胞总数8.6×109/L,中性粒细胞84.0,红细胞计数2.61×1012/L,血红蛋白97.4g/L,血小板总数91×109/L,产妇于术后四整天痊愈出院。 ◆问题1-血小板减少原因一时难以确认时如何书写疾病诊断?1、妊娠期间发生的血小板减少发生率6.6~11.6%比较笼统→生理、病理、原发、继发①妊娠合并血小板减少②妊娠合并血小板减少症③妊娠血小板减少症(《产内疾病诊治》228页)2、PAT发生率5.4~8.3%①妊娠期血小板减少症②妊娠伴发血小板减少症③妊娠生理性血小板减少④非病理性血小板减少症
6、3、ITP妊娠合并①原发性血小板减少性紫癜 ②特发性血小板减少性紫癜③免疫性血小板减少性紫癜发生率3.7%◆问题2-妊娠期间血小板↓的原因1、妊娠生理性血小板减少(PAT),占73%正常非孕妇女血小板150~400×109/L孕晚期血小板①有5~8%减至150×109/L②有0.9%<100×109/L与孕妇血容量↑→血液稀释、胎盘利用↑、血小板消耗↑有关2、重度妊娠高血压疾病,占21%HELLP综合征、先兆子痫3、免疫功能紊乱,占4%①原发性血小板减少性紫癜(ITP),分三型ITP-Ⅰ型→最多见,多有ITP病史 ITP-Ⅱ型→早孕期血小板<5万ITP-Ⅲ型→孕期突发一过性血小板严重↓②抗磷脂
7、综合征、③甲亢、④结缔组织病-如系统性红斑狼疮(SLE)4、其它,占2%①妊娠期肝内胆汁淤积症②再障、白血病③脾功能亢进④大量出血-大量输血⑤骨髓病变→骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤(MM)、巨核细胞增生不良性血小板减少⑥消耗性凝血功能障碍,胎盘早剥、羊水栓塞、DIC⑦药物性血小板减少如:阿斯匹林、化疗药、放疗⑧病毒→流行性出血热、HIV、乙肝,脂肪肝、肝硬化、叶酸缺乏、变
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