学年度师大附中资源班新生基本资料表

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1、106學年度師大附中資源班新生基本資料表一、個人資料學生姓名性別出生日期年月日身份證字號原住民族新住民□否□是:__________族□否□是父:__________國、母:╴╴╴╴國居住住址戶籍住址家長/監護人關係聯絡電話父:鑑輔會鑑定證明(國中)□無□有母:發文日期:年月日,發文文號:學生本人:鑑定類別:說明:考試適當服務措施建議:(高中職)□無□有發文日期:年月日,發文文號:適用日期:年月日,鑑定類別:說明:考試適當服務措施建議:身心障礙證明(ICF)□無□有障礙類別(代碼):說明:ICD診斷___________________等級:度說明:鑑定日期:年月日,重新

2、鑑定日期:年月日優惠措施:身心障礙手冊□無□有障礙類別:障礙等級:度鑑定日期:年月日,重新鑑定日期:年月日多重障礙單項類別:______________、______________、______________二、家庭狀況家庭成員稱謂姓名學歷職業存/歿法定監護人5法定監護人排行:,兄人,姐人,弟人,妹______人,其他(僅註明共同居住之成員)______家中成員是否有其他特殊個案:□無□有(說明:)主要照顧者主要學習協助者父母婚姻狀況□良好□離婚□分居家庭經濟狀況□富裕□小康□普通□清寒生活作息1.放學後到睡覺前,時間的安排是:□做功課___小時□幫忙家務___小時□

3、休閒___小時□打工___小時□其他()__小時2.假日的時間安排是:□做功課___小時□幫忙家務___小時□休閒___小時□打工___小時□其他()__小時家中主要使用語言________;會說(或瞭解)國語嗎?□會□不會會說母語嗎?□會□不會□無家長期望家族特殊疾病史□無□有家庭對個案的支持(經濟、醫療、輔具、課業指導…等)□經濟說明:□醫療說明:□輔具說明:□課業指導說明:□其他說明:家庭綜合需求(個人的需求、家庭的需求…等)□家庭諮詢說明:□輔導說明:□親職教育說明:□特殊教育相關研習及資訊說明:□轉介說明:□協助家長申請相關機構服務說明:三、發展史出生時狀況□正

4、常□異常個人重大疾病或意外□無□有聽力□正常□未矯正(未戴上輔具矯正)□矯正後左耳右耳視力□正常□未矯正(未戴上輔具矯正)□矯正後左眼右眼5伴隨症狀□無□癲癇□心臟病□氣喘病□過動□蠶豆症□精神疾患□其他______________醫療狀況看診:□無□有-病因:主要醫院:□定期追蹤(1次/_____)□定期服藥(次/天)醫療證明:□無□有(附件)長期用藥□無□有-藥名/每日劑量:副作用:開始日期:年月過敏□無□食物過敏(說明:___________)□藥物過敏(說明:___________)醫囑□無□有-四、教育史教育安置情形:1.早期療育服務:□無□有_________

5、_________________________________________2.學前(幼兒園):□普通班□普通班特教方案□資源班□巡迴輔導□特教學校□在家教育(病床教學)3.國小:□普通班(特教方案)□資源班□巡迴輔導□特教學校□在家教育(病床教學)4.國中:□普通班(特教方案)□資源班□巡迴輔導□特教學校□在家教育(病床教學)5.其他:五、特殊教育-支持服務項目需求評估及服務內容教育輔助器材□無此需求□視覺輔具□聽覺輔具□行動移位與擺位輔具□閱讀與書寫輔具□溝通輔具□電腦輔具□其他輔具說明(必填):_________________________________

6、____________適性教材□無此需求□點字□放大字體□有聲書籍□點字學習材料□觸覺式學習材料□色彩強化學習材料□手語□影音加註文字□數位及電子化格式等學習材料□其他說明(必填):學習協助□無此需求□錄音□報讀□掃描校對□提醒服務□手語翻譯□同步聽打員□代抄筆記□心理輔導□社會適應輔導□行為輔導□其他說明(必填):_____________________________________________生活協助□無此需求□提供「教師助理員」協助班級學生在校之學習、評量與上下學及校園生活等事項。□提供「特教學生助理人員」協助在校之生活自理、上下學及其他校園生活等支持性服

7、務。說明(必填):家庭支持□無此需求□提供特殊教育研習資訊□提供諮詢服務□提供親職教育□提供各項福利補助訊息(□獎助學金□午餐減免□家庭救助5□其他補助,說明(必填):無障礙環境□無此需求□教室位置□座位安排□特製桌椅□光線□隔音□室內出入口□無障礙廁所□電梯/升降梯□導盲磚□室內通路與走廊□斜坡道□扶手□停車位□避難層出入口□其他,說明(必填):交通服務□無此需求□補助交通費(應列入特殊需求訓練目標,一定要有無法自行上下學事實)其他服務□無此需求(例如:增進職業教育能力→參加學習扶助計畫;體能優異→參加競賽……)說明(必填)

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