107学师大附中资源班新生基本资料表

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1、107學年度師大附中資源班新生基本資料表一、個人資料學生姓名性別出生日期年月日身份證字號原住民族/新住民□否□是:__________族□否□是父:__________國、母：╴╴╴╴國居住住址戶籍住址家長/監護人關係聯絡電話父手機：母手機：鑑輔會鑑定證明(國中)□無□有發文日期:年月日，發文文號：學生手機：家中電話：鑑定類別：說明：鑑輔會建議考試適當服務措施建議:辦公室電話：最方便聯絡的電話是：(高中職)□無□有發文日期:年月日，發文文號：適用日期:年月日，鑑定類別：說明：鑑輔會建議考試適當服務措施建議:家長e-

2、mail:學生e-mail:身心障礙證明(ICF)□無□有障礙類別(代碼)：說明：ICD診斷___________________等級：度說明：鑑定日期：年月日，重新鑑定日期：年月日優惠措施:身心障礙手冊□無□有障礙類別：障礙等級：度鑑定日期：年月日，重新鑑定日期：年月日多重障礙單項類別:______________、______________、______________二、家庭狀況家庭成員稱謂姓名學歷職業存/歿法定監護人法定監護人5排行:，兄人，姊人，弟人，妹__人，其他_____(僅註明共同居住之成員)家中

3、成員是否有其他特殊個案：□無□有（說明：）主要照顧者主要學習協助者父母婚姻狀況□良好□離婚□分居家庭經濟狀況□富裕□小康□普通□清寒生活作息1.放學後到睡覺前，時間的安排是：□做功課___小時□幫忙家務___小時□休閒___小時□打工___小時□其他（）__小時2.假日的時間安排是：□做功課___小時□幫忙家務___小時□休閒___小時□打工___小時□其他（）__小時家中主要使用語言________；會說（或瞭解）國語嗎？□會□不會會說母語嗎？□會□不會□無家長對孩子高中三年的期望家族特殊疾病史□無□有家庭對個案

4、的支持(經濟、醫療、輔具、課業指導…等)□經濟說明：□醫療說明：□輔具說明：□課業指導說明：□其他說明：家庭綜合需求(個人的需求、家庭的需求…等)□家庭諮詢說明：□輔導說明：□親職教育說明：□特殊教育相關研習及資訊說明：□轉介說明：□協助家長申請相關機構服務說明：三、發展史出生時狀況□正常□異常個人重大疾病或意外□無□有聽力□正常□未矯正（未戴上輔具矯正）□矯正後左耳右耳視力□正常□未矯正（未戴上輔具矯正）□矯正後左眼右眼5伴隨症狀□無□癲癇□心臟病□氣喘病□過動□蠶豆症□精神疾患□其他______________

5、醫療狀況看診：□無□有-病因：主要醫院：□定期追蹤(1次/_____)□定期服藥(次/天)醫療證明：□無□有（附件）長期用藥□無□有-藥名/每日劑量：副作用：開始日期：年月過敏□無□食物過敏(說明:___________)□藥物過敏(說明:___________)醫囑□無□有-四、教育史教育安置情形：1.早期療育服務：□無□有__________________________________________________2.學前（幼兒園）：□普通班□普通班特教方案□資源班□巡迴輔導□特教學校□在家教育（病床教學

6、）3.國小：□普通班（特教方案）□資源班□特教學校□在家教育（病床教學）□其他_________4.國中：□普通班（特教方案）□資源班□特教學校□在家教育（病床教學）□其他_________5.高中：五、特殊教育-支持服務項目需求評估及服務內容教育輔助器材□無此需求□視覺輔具□聽覺輔具□行動移位與擺位輔具□閱讀與書寫輔具□溝通輔具□電腦輔具□其他輔具說明(必填)：_____________________________________________適性教材□無此需求□點字□放大字體□有聲書籍□點字學習材料□觸覺

7、式學習材料□色彩強化學習材料□手語□影音加註文字□數位及電子化格式等學習材料□其他說明(必填)：學習協助□無此需求□錄音□報讀□掃描校對□提醒服務□手語翻譯□同步聽打員□代抄筆記□心理輔導□社會適應輔導□行為輔導□其他說明(必填)：_____________________________________________生活協助□無此需求□提供「教師助理員」協助班級學生在校之學習、評量與上下學及校園生活等事項。□提供「特教學生助理人員」協助在校之生活自理、上下學及其他校園生活等支持性服務。說明(必填)：家庭支持□無

8、此需求□提供特殊教育研習資訊□提供諮詢服務□提供親職教育□提供各項福利補助訊息(□獎助學金□午餐減免□家庭救助5□其他補助，說明(必填)：無障礙環境□無此需求□教室位置□座位安排□特製桌椅□光線□隔音□室內出入口□無障礙廁所□電梯/升降梯□導盲磚□室內通路與走廊□斜坡道□扶手□停車位□避難層出入口□其他，說明(必填)：交通服務□無此需求□補助交通費(應列入特