2013年中国居民健康与疾病负担调查

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1、2013年中国居民健康与疾病负担调查访问员申请表（高校学生版）在填写本表格之前，请先参阅末页的申请人须知及收集个人资料声明。应聘地区：省市_______区（县）一、个人资料姓名：　性别：年龄：民族：贴上近照方言：身份证号码：家乡所在地：_省_市_县（区）__村/社区_楼_单元_门牌号码详细通讯地址：手机号码：电子邮箱：固定电话：QQ：二、就读学校信息学校全称学校地址所在院系就读专业所在年级_____级本科生/研究生，需修业___年三、主要亲属及社会关系（须填写至少一位主要亲属信息）姓名与本人关系年龄工作单位联系电话(手机)联系电话（座机）四、推荐人/证

2、明人（班主任、辅导员或导师）姓名与本人关系年龄工作单位联系电话(手机)联系电话（座机）五、过去是否参加过调查活动？若有参加，请写出调查项目的名称、调查单位、参加时间，以及本人的具体工作角色。六、请问您的身体健康状况如何？是否患有高血压、心脏病、癫痫，或者其他疾病？您参加了哪些保险？请具体列出疾病的名称，以及所享有的保险的名称。七、请如实填写下列各项（请将答案填于题目后的横线上）7.1您认为访问员的职责有哪些？7.2您是否掌握您应聘地区的方言？1.是2.否7.3您是否掌握其他地区方言？1.是（请注明具体方言：）2.否7.4在9-11月这个时间段内，您是否

3、能有连续20天左右的时间可以在实地开展访问工作？1．是2．否7.5该职位要求您能够保证在规定时间内完成调查访问任务。每个受访者面对面的访问需要2-3小时，其余的时间还需要完成如：整理材料、写工作日志、汇报总结工作、数据核对等工作，您能满足这些要求吗？1.是2.否7.6如果您成为备选访员，能否参加于2013年9月举行的为期5天的培训？（培训地点：北京或与申请地区就近的城市）1.是2.否八、声明书我明白如故意虚报或隐瞒重要数据，项目组将不会处理这申请。即使获得项目组录用，本人也有可能因为填写数据不真实而被解雇。我同意上述数据会送交已授权机构以便进行招聘工作

4、（例如查核资历、健康情况及品行等）。申请人签字：日期：申请人须知(a)申请表可直接在WORD文档中填写，然后以电子邮件方式发至指定联络老师。(b)申请人如未能按招聘启事内列出的应聘要求提供所有数据，申请可能不被考虑。(c)各项数据必须如实填报。如空位不够填写，请另页详列有关资料。(d)申请人应保留一份填妥的申请表副本，以备参考。(e)项目组通常不会复函确认收妥申请书。(f)项目组只会联络初步入选的申请人作进一步评核，相关通知将由专人发送，申请人申请后注意查收手机短信或接听电话。收集个人资料声明(a)申请表内要求提供的所有个人资料及招聘启事内特定需要的数

5、据是用作评核申请人是否符合职位的要求。申请人如未能提供所需的所有数据，或所填写的数据未能清楚显示申请人具备与此职位相关的条件，本中心将无法处理该项申请。(b)申请人在本申请表内所提供的个人资料，项目组将绝对保密并只用于招聘工作及其他与雇用有关的事宜上。如有需要，有关资料可能会送交获授权处理有关资料的政府部门及其他组织或机构，用以进行与本中心招聘工作及雇用有关的事宜，例如学历评审、体格检查、雇主推荐及操守审查等。申请人若故意隐瞒或虚报数据，本中心有权停止招聘手续、撤消聘书或于聘用后将其解雇。在一般情况下，未获取录申请人的数据将于招聘工作完成十二个月后全部

6、销毁。