“右侧肢体麻木无力天”病例分析(范本)

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1、“右侧肢体麻木无力1天”病例分析“右侧肢体麻木无力1天”病例分析病例分析（二）女性，58岁，农民，因“右侧肢体麻木无力1天”就诊入院。患者1天前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，伴言语含混，流涎，无复视，无头痛、恶心、呕吐，无呛咳及吞咽困难，无意识障碍，无大小便失禁，就诊于当地县医院，测血压180100mmHg，遂来我院就诊，门诊行头颅CT示：左侧基底节区梗塞。既往有高血压病史3年，血压最高达190110mmHg，未规律服药，血压控制不理想。查体：T35℃P90次分R20次分BP0100mmHg，神志清，言语稍含糊，双瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射存在。伸舌右偏，右上肢

2、肌力Ⅲ级，右下肌力Ⅲ级，轻度外旋，肌张力均减低，左侧肌力5级，右侧巴氏征阳性。问：一：请写出本例患者的诊断二：请写出本例患者的治疗原则三：请写出患者生活中的注意事项病例分析（二）答案一：请写出本例患者的诊断1.脑梗死高血压病3级（极高危组）二：请写出本例患者的治疗原则急性期治疗：1.一般处理：维持呼吸功能，注意防治呼吸道感染及褥疮发生，保持水电解质平衡。调整血压：一般不使用降压药物，以免加重梗死。3.降低颅内压防治脑水肿：常用20%甘露醇及甘油果糖，糖皮质激素一般不主张使用；4.头部亚低温治疗；5.抗凝治疗：常用低分子肝素抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗；7.给予脑保护、

3、改善脑代谢；8.给予中药活血化瘀如丹参、地龙等。处方：尼莫地平片20mg3次日辛伐他汀片20mg睡前服阿司匹林肠溶片0.31次日低分子肝素钙注射液0.4ml皮下注射1次日20%甘露醇注射液125ml静滴q.12h0.9%氯化钠注射液250ml注射用七叶皂苷钠20mg静滴1次日0.9%氯化钠注射液250ml疏血通注射液4ml静滴1次日0.9%氯化钠注射液250ml胞二磷胆碱注射液0.75氯化钾注射液5ml静滴1次日5%葡萄糖注射液250ml银杏达莫注射液15ml静滴1次日三：请写出患者生活中的注意事项告知患者卧床休息，少量多餐，进食易消化饮食。病程1周内病情可能随时有波动，需增

4、强战胜疾病信心，配合治疗，稳定后早期康复锻炼，降低致残率，增进神经功能。病例分析（三）患者，男性，58岁，因“反复呼吸困难2年，加重3个月”入院。入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用“氢氯噻嗪”治疗后效果不佳，因“阵发性夜间呼吸困难”于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐，有重度水肿，体重增加。既往史：有高血压病史10年，有糖尿病家族史，血压、血糖未良好控制。、体格检查：BP160110mmHg，P110次分，R29次分，体重79kg。端坐位，口唇紫绀，颈静脉怒张。胸部检查：听诊可闻及双下肺湿啰音，双肺

5、干啰音。心脏检查：心界双侧扩大，心音低钝，心尖部可闻及舒张早期奔马律，心尖搏动点位于第六肋间，距胸骨正中线12m。腹部检查：肝大，肋下可触及，有扣痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢呈凹陷性水肿。实验室检查：血常规正常，Na131mmolLCL98mmolLK3.1mmolL，CO2CP31mmolLGIU5mmolLBUN23mmolLCREA115umolL。胸片：双肺纹理粗乱，双侧少量胸腔积液，心影增大，心胸比0.68。心电图：窦性心律，心率110次分，左室高电压。超声心动图：全心扩大，以左室扩大为主，左室舒张末心内径65mm，EF35%，二尖瓣关闭不全，中-重度返流。问：一

6、：请写出本例患者的诊断二：请写出本例患者的治疗原则三：请写出患者生活中的注意事项病例分析（三）答案一：请写出本例患者诊断诊断：1.高血压病3级（极高危）高血压性心脏病全心扩大二尖瓣关闭不全心功能Ⅳ级电解质紊乱低钠血症低钾血症二：请写出本例患者的治疗原则限盐、限水，监测体重。利尿剂的应用。扩张血管药物的应用。正性肌力药物的应用。ACEI或ARB的应用。β受体阻滞剂的应用。处方：阿司匹林100mg每日一次口服氢氯噻嗪50mg每日一次口服安体舒通20mg每日一次口服卡托普利25mg每日三次口服倍他乐克25mg每日两次口服5%葡萄糖注射液250ml硝酸甘油注射液10mg用法持续静注1

7、0ug分钟始（根据血压调整速度）三：请写出患者生活中的注意事项积极控制血压，使用降压药物控制血压在14090mmHg以下。积极控制高脂血症，减轻体重，戒烟，注意有无合并高血糖。坚持口服药物，适量运动。定期随访。病例分析（四）患者，男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天一包，不嗜酒。查体：T38°C，