丁仲如心律失常讲课课件

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1、恶性心律失常的识别及处理策略上海长海医院心内科丁仲如背景资料美国每年猝死30万人随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，猝死逐年增加动态心电图监测表明，发生心室扑动或(和)颤动之前常出现某种程度的室性心律失常，往往是心脏猝死的先兆恶性室性心律失常就是指这种有可能恶化为室速或室颤的室性心律失常背景恶性心律失常是引发心脏猝死的最主要的原因，准确地对室性心律失常患者进行危险评估，确定正确的治疗策略十分重要CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑、混沌时期有危险？Yes有药物：No！！随着

2、多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰参考文献中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组.抗心律失常药物治疗建议〔J〕.中华心血管病杂志，2001，29（6）：323－336中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会.心脏猝死的防治建议.中国心脏起搏与心电生理杂志〔J〕.2002，16（6），401－416中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会，急性心肌梗死诊断和治疗指南.2001，29：12：710-725恶性室性心律失常定义频率在230bpm以上的

3、单形室性心动过速心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱，休克或左心衰多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或(和)心室颤动室性心律失常的危险评估方法Lown分级法临床综合评估法危险评估（一）－－Lown分级法对AMI的心室颤动预测有一定意义片面强调了室性早搏频发及复杂程度未考虑基础电生理机制忽略了病人心脏和全身整体情况过分强调RonT危险性对于无器质性心脏病患者预测意义差RonT引发室扑、室颤AMI后自发性室性心律失常与死亡率842例AMI后Lown>=2级与

4、2710例AMI后Lown<2级组死亡率比较，OR=2.5危险评估（二）－临床综合评估法有无器质性心脏病、有无预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍将室性心律失常为三大类良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性、高危或致命性室性心律失常良性室性心律失常指的是无器质性心脏病基础的室性早搏或非持续性室速症状多无心律失常直接相关的症状儿童VS成人体力活动一般早搏不增加或者减少呼吸道或胃肠道病毒感染：无时间相关起源：右侧VS左侧形态：宽大VS低矮，切迹良性室性心律失常处理策略无症状者不必使用抗心律失常

5、药物不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮效果的评价以症状减轻或消失为标准，不宜反复作动态心电图观察早搏数量射频消融：无症状者如果频发也应该对于症状明显，服药效果不佳或者不愿意服药者，也可行射频导管消融术根治有预后意义的室性心律失常主要是指发生于器质性心脏病患者的不引起血流动力学障碍的室性早搏或非持续性室速但如果患者基础状况恶化，可能转化为恶性室性心律失常，故也称潜在性恶性室性心律失常急性冠脉综合征或陈旧性心肌梗塞、心肌病、心力衰竭陈旧性心肌梗塞后运动试验诱发的室性心律失常有预后意

6、义的室性心律失常治疗原则：强化基础心脏病治疗冠心病心肌梗塞心力衰竭低钾血症一般不使用抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早可以使用III类药物β受体阻滞剂可能降低心室颤动发生率，可单独使用或与胺碘酮联用I类抗心律失常药物使死亡率升高不宜应用高危室性心律失常处理血液动力学不稳定同步电抟复——不稳定的证据：血压意识周围循环——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复血液动力学稳定者药物终止高危室性心律失常药物选择①利多卡因，首选用于AMI并发的室速，其他病因的室速疗效不及AMI高②胺碘酮：10分钟内

7、静推150mg，以后1mg/分静滴6小时，0.5mg/分静滴18小时，24小时用量2000～3000mg，用于器质性心脏病并发室速或心功能不全伴室速③索他洛尔：静脉用药可采用1～5mg/kg的剂量，以10mg/分的速度静注。需注意其低血压和促心律失常作用，特别是扭抟型室速，心功能不佳者宜慎用一级预防寻找高危人群，确定并尽可能消除病因抗心律失常药：在心脏猝死的一级或二级预防中令人失望！所有药物中，Amiodarone疗效最好，可以降低心脏猝死发生率，但不能降低总死亡率：CAMIATtrial，EMIATtr

8、ialICD：预防心脏猝死的最有疗方法昂贵有创准确的的危险分层十分必要的胡大一马长生主编，心血管病学实践2004－规范化治疗。黄德嘉，心脏猝死预防北京：人民卫生出版社.2004，59-67心律失常抑制试验(CAST)多中心（27个），随机，安慰对照研究目的：观察AMI后无症状或中等症状室性心律失常的药物治疗是否降低由于心律失常所致的死亡率分CASTⅠ、CASTⅡCASTⅠ：对照组与英卡胺（氟卡胺）CASTⅡ：对照组与莫雷西嗪