冠心病合并糖尿病患者血糖的管理

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1、冠心病合并糖尿病患者血糖的管理李宁博刘小锋连秀峰（陕西省永寿高新医院陕西永寿713400）1、概述冠心病合并糖尿病的患者，临床发病率极高，研究表明，大约有76.9%的冠心病患者合并糖尿病，而冠心病则是糖尿病患者死亡的一个高危因素⑴。新近有学者报道，中国冠心病患者的糖代谢异常患病率高达约为80%，较西方人高；中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高；冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者⑵，其血糖管理的问题日见凸显。糖代谢异常(糖尿病前期与糖尿病)与心血管疾病之间存在着密切的内在联系，二者互为高危人群。高血糖是最重要的心血管系统危险因素之一，对患者预后具有显著的不良影响

2、。另一方面，冠心病患者或仅存在心血管危险因素的人群中高血糖的发生率显著高于一般人群。当冠心病患者并存糖代谢异常时，其不良心脑血管事件发生率进一步增高。因此，在冠心病患者中加强对糖代谢异常的筛查并予以合理干预，对于最大程度的改善患者预后具有重要意义。2、流行病学特征大量流行病学与临床研究显示，在冠心病患者中以及仅存在心血管病危险因素的人群中，糖代谢异常的发生率显著高于一般人群。欧洲心脏调查结果表明，因急诊事件入院的患者中糖代谢异常的发生率高达7l％，稳定性冠心病患者中也高达66％，亦即至少“2／3”的冠心病患者存在糖代谢异常。如果仅检测空腹血糖（FPG），将会漏诊“2／3”的高血糖患者⑶

3、。这就是所谓的“双2／3”现象。急性心肌梗死患者中高血糖状况很常见，既往曾认为由应激机制所致。然而有调查结果表明不能用心肌梗死急性阶段的应激状态来解释此状况。由胡大一和潘长玉教授主持的2006年中国心脏调查(theChinaHeartSurvey)，研究结果表明，在冠心病患者及其高危人群中，糖代谢异常的流行趋势非常严重，但多数患者未得到明确诊断。与欧美国家人群比较，中国冠心病患者中高血糖(特别是负荷后高血糖)的发生率更高、而诊断率更低。单纯检测空腹血糖（FBG），将漏诊多数高血糖个体。此调查结果显示，就冠心病合并糖代谢异常的患者而言，形势更加不容乐观，在冠心病患者中糖代谢异常患者占76

4、．9％，其中糖调节受损的比例为24．0％。糖尿病的比例为52．9％。特别需要指出的是仅仅进行空腹血糖检查会漏诊87．4％的糖调节受损患者和80．55％的糖尿病患者，以上数据均远远高于国际数据的双2／3现象⑷，3、糖代谢异常对心血管系统的危害２型糖尿病是冠心病的等危症已获共识，是最重要的心血管危险因素之一，糖尿病患者发生致死性/非致死性心血管事件的危险性显著高于一般人群。为比较无心肌梗死病史的2型糖尿病患者与伴或不伴2型糖尿病的心肌梗死患者发生心血管事件的危险性，Haltner等以芬兰人群为基础进行了研究⑸(即East-West研究)。共入选1373例非糖尿病患者以及1059例糖尿病患者

5、，对其随访7年并比较两组患者致死性与非致死性心肌梗死的发生率。结果显示，在校正性别与年龄之后，先前无心肌梗死病史的糖尿病患者与具有心肌梗死病史的非糖尿病患者冠心病死亡的危险性相同，进一步校正总胆固醇水平、高血压与吸烟三项重要心血管危险因素后，两组患者中致死性/非致死性心血管事件的发生率仍然相同。日渐增多的研究证据显示，糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2～4倍⑹。无心肌梗死史的糖尿病患者未来8一lO年发生心肌梗死的危险高达20％，大约等同于已患心肌梗死患者再发心肌梗死的危险。而具有心肌梗死病史的糖尿病患者未来再发心肌梗死的危险超过40％。基于上述研究结论，2001年更新的美国

6、国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ(NCEP-ATPⅢ)指出糖尿病是冠心病的等危症，应被视为冠心病二级预防的重要人群。负荷后高血糖与心血管疾病FBG与负荷后血糖是反映血糖水平的两个重要参数。FBG主要反映β细胞基础胰岛素分泌功能的状况和肝脏胰岛素抵抗的程度，负荷后血糖主要反映餐后β细胞早相胰岛素分泌的功能和外周组织(肌肉与脂肪等)胰岛素抵抗的程度。研究显示，与FBG相比，负荷后血糖对于心血管事件、心血管死亡和总死亡危险方面具有更好的预测价值。因此，在临床实践中血糖水平(特别是负荷后血糖)应被视为冠心病患者风险评估的必要指标。Nakamura等所报道的研究则发现，负荷后高血糖也是引起冠状动

7、脉支架再狭窄的独立危险因素⑶。4、具有里程碑意义的强化血糖控制1998年揭晓的UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)研究是一项具有里程碑意义的临床试验，旨在探讨强化血糖控制和严格血压控制能否预防2型糖尿病心血管并发症，并降低2型糖尿病的死亡率和致残率⑶5。如果更加严格的控制血糖使其接近甚至达到正常范围，其心脏与脑血管获益可能会更为显著。近年来许多研究表明，为2型糖尿病患者积极控制血压水平、应用他汀类调脂药物治疗、加强抗血小板治疗、有效改善生活方式可