急诊心律失常的临床处理

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1、急诊心律失常的临床处理基本知识点心电图心脏传导系统急诊心律失常处理程序急诊心律失常的处理原则：病人的评价：——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复电复律/除颤能量选择快速型心律失常的诊断和治疗窄QRS心动过速：QRS波时间<0.12s，心率>100次/min的心动过速称为窄QRS波心动过速,临床上多见。宽QRS心动过速：QRS波时间>0.12s，心率>100次/min的心动

2、过速称为宽QRS波心动过速。注意：为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P波与QRS波的相互关系。窄QRS波心动过速的诊断流程窄QRS波心动过速心室率规则心室率不规则窦性心动过速规则房速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速典型房扑心房颤动紊乱性房速不等比下传房扑窦性心动过速心电图表现：符合窦性心律、心率大多在100～150次/分，偶可达到200次/分。临床意义：健康人吸烟、饮茶和咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动。某些病例状态，如发热、甲亢、贫

3、血、休克、心肌缺血、心衰、肺栓塞及应用肾上腺素、阿托品等药物治疗：针对病因和去除诱发因素，必要时β受体阻滞剂如美托洛尔等减慢心率。阵发性室上性心动过速临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速。原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发生。心电图表现：频率在160-220次/min，节律规则，QRS波群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T波倒置常见，心动过速发作时P波有时无法辨认。处理原则伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复律。无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物:普罗帕酮（心律平）首剂70mg(1.0～1.5m

4、g/kg)静脉注射10分钟，无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜超过210mg。维拉帕米（异博定）首剂5～10mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注10分钟，无效者，10分钟后可再注射5mg。心房颤动房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。并非是一种良性心律失常。发生率随年龄增加而增高。缺血性脑卒中的主要原因之一。快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。心房颤动的治疗原则控制心室率复律和维持窦律预防栓塞性事件直流电转复心律药物复律及维持窦性心律非药物预防房颤复发心脏起搏预防心房颤动控制心室率的药物治疗可根据病情选用维拉帕米、地

5、尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和β阻滞剂联合治疗。伴房室旁路前传者，需注意以下几点禁用抑制房室结传导功能药物，伴血流动力学恶化者，首选直流电复律，血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。宽QRS心动过速诊断流程宽QRS心动过速诊断流程室性心动过速室上速伴旁路前传各种室上速伴差传房颤伴原有束支传导阻滞心室率不规则房颤伴旁路前传逆向型房室折返性心动过速心室率规则房扑伴不规则房室传导束支阻滞是房室分离否AVR导联初始R波室速否是室速不呈束支传导阻滞或分支阻

6、滞是否Vi/Vt否SVT是室速室速Vereckei四步法鉴别室速与室上速宽QRS心动过速处理原则所有诊断不明的宽型QRS波规则性心动过速均应按室速处理。诊断不明的宽型QRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。持续性室速的急诊处理。器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。血流动力学稳定性室速处理流程图长QT间期综合征伴尖端扭转性室速（TDP）长QT综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离子通道功能异常而导致的一组临床综合征。临床上以QT间期延长、ST-T多变、多形性室性心动过速、

7、尖端扭转性室速（TdP）以及晕厥的反复发作和心脏性猝死为特征。尖端扭转性室速发作时体表心电图。治疗原则去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物，红霉素等），纠正低钾、低镁；硫酸镁负荷量为2g稀释后静脉缓慢推注（注意勿引起呼吸抑制），如部分有效，5’后可再给2g，继之以5～10mg/min浓度静脉滴注；心脏起搏以90～110次/分频率起搏心房或心室，可迅速缩短QT间期，控制TDP复发。对TDP持续发作特别是伴心原性晕厥者，应立即行非同步电击复律（200-300J）。胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率可以减少心衰病人的

8、死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常