急诊心律失常与临床

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1、急诊心律失常与临床北京大学人民医院刘元生心律失常概念－室上性和室性快速性和缓慢性一、快速性心律失常(一)快速性室上性心律失常:1、狭义室上性心动过速（阵发性室上性心动过速）：阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）、阵发性房室结折返性心动过速。2、广义室上性心动过速:阵发性室上性心动过速+窦性心动过速、心房颤动、心房扑动。心律失常概念－室上性和室性快速性和缓慢性(二)快速性室性心律失常室性心动过速、心室扑动、心室颤动二、缓慢性心律失常1、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常2、房室传导阻滞

2、：Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室阻滞3、心脏骤停、室性自主心律心律失常对血流动力学的影响1频率：心脏代偿范围：40bpm～150bpm心脏代偿机制障碍：＜40bpm，＞150bpm2有无器质性心脏病3心律失常整齐与否4持续时间长短心律失常对血流动力学的影响5房室同步性房室同步心房辅助泵：20％～45％双室同步QRS波群宽度室内激动顺序是否正常阵发性室上性心动过速的急诊处理阵发性室上性心动过速的急诊处理一、阵发性室上性心动过速的分类：（1）阵发性房性心动过速：①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速

3、；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm～250bpm；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率＞200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。阵发性室上性心动过速的急诊处理（2）阵发性房室折返性心动过速（预激）：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞；心率范围多在150bpm～250bpm；③刺激迷走神经常可终止。④当出现血流动力学障碍时提示危重，此外发作时室率＞200bpm时

4、也提示危重。阵发性室上性心动过速的急诊处理（3）阵发性房室结折返性心动过速：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，心率范围多在150bpm～250bpm，平均180bpm；③迷走神经刺激常可终止心动过速；④当出现血流动力学障碍时提示危重。阵发性室上性心动过速的急诊处理二、阵发性室上性心动过速的的急诊处理：1、若血流动力学稳定，通常先进行迷走神经刺激来终止发作，但是迷走神经刺激方法不能终止房速。若上述方法不能终止室上速，就要进行药物治疗。2、若血流动力学不稳定，或对于持续性室上速患者，如果抗心律

5、失常药和迷走神经刺激不能转复，就应进行电复律。阵发性室上性心动过速的急诊处理选择同步直流电复律，单向波能量选择100J～200J（双向波50J～100J）。自律性心动过速：对于自律性相关的心动过速，电复律不能有效终止。多源性房速常常与房颤相混淆，因而可能导致不适当的直流电复律。地高辛中毒：对于地高辛中毒的患者，电复律可能引起难治性室颤，所以应禁忌电复律。阵发性室上性心动过速的急诊处理3、药物治疗的选择：对于血流动力学稳定的窄QRS波心动过速，腺苷、钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）和β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔和阿替洛尔）是一线药物。但应避免钙

6、通道阻滞剂和β受体阻滞剂同时使用，以免引起低血压和心动过缓。1992年美国心脏病协会指南推荐腺苷为血流动力学稳定的阵发性室上速的首选药物。阵发性室上性心动过速的急诊处理若经腺苷治疗后血压不下降而室上速持续发作时，可给维拉帕米2.5～5mg静脉推注1mg/min，再给第2次剂量5～10mg静脉推注。对于老年患者和血压在正常低限，首次小剂量维拉帕米2～4mg静脉推注3～4min。维拉帕米最大剂量20mg/次。地尔硫卓也应缓慢静脉推注，2.5mg/min，最大剂量50mg/次。阵发性室上性心动过速的急诊处理（1）腺苷：腺苷的半衰期很短，仅几秒钟，可引起强

7、烈而短暂的房室结阻滞。腺苷可安全用于有器质性心脏病的患者，且不会产生负性肌力作用。腺苷的标准剂量是6mg，最大剂量可以达到12mg或18mg。但有诱发严重心律失常的低危险性，如延长房室阻滞和室颤。阵发性室上性心动过速的急诊处理腺苷应用前，必需确定患者有无哮喘或阻塞性肺病，因为腺苷可引起急性支气管痉挛。腺苷可终止房室结依赖性心律失常，包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速（隐匿性预激，而显性预激是禁忌证），还可终止折返性房速。阵发性室上性心动过速的急诊处理（2）三磷酸腺苷（adenosinetriphosphate,ATP），剂量为0.05mg

8、/kg～0.3mg/kg是安全有效的，快速静脉推注，起效时间20s，半衰期10s。备好阿托品和除颤器，几分钟后可以连续再给