心律失常的急诊处理

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1、心律失常的急诊处理——2013《心律失常紧急处理专家共识》解读作者:王琳(华中科技大学同济医学院附属同济医院) 上传时间:2013-12-2510:10:34　　2013年5月我国首部《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称《共识》）在北京发布。《共识》由中华医学会心血管病学分会联合生物医学工程学会中国心律学会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会编写，其目的是普及急诊心律失常的抢救知识，推动规范治疗。主要包括三个部分：一．心律失常紧急处理的总体原则　　　急诊心律失常是所有医生都会遇到的，要求急诊医生有应急反应的能力，而治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主

2、题。心律失常紧急处理的总体原则：首先识别和纠正血流动力学障碍；　　血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。2.其次纠正与处理基础疾病和诱因；　　需要尽快识别是否存在基础心脏病；是否存在心肌缺血或心功能不全；是否存在诱发因素。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基

3、础疾病治疗（如改善心肌缺血）；心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪。常见的致心律失常的诱因有电解质紊乱、血气和酸碱平衡紊乱、医源性因素（致心律失常的药物，致长QT的因素等）3.然后是心律失常本身的处理；　　简要询问病史，大致了解心律失常可能的原因；血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类；采用药物或器械终止心律失常；如心律失常无法终止时，以稳定血流动力学、改善症状为目标。4.急性期抗心律失常药物的应用原则；　　根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物；应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用

4、药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等；序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。5.处理过程中要注意的事项；A.衡量利弊和风险；　　对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益——维持生命，采用较为积极的措施。对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性。治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙。急诊处理时常遇到矛盾的情况，应首先顾及主要矛盾即当前对患者危害较大的方面。B.要兼顾治疗和预防；　　心律失常易复

5、发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。C．要兼顾基础疾病与心律失常处理　　基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。二、各种心律失常的紧急处理1．窦性心动过速　　任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速。处理：（1）纠正病因和诱因，如发热、心衰、缺血、血容量不足、休克、甲亢等。是唯一有效的治疗方法；（2）无明显诱因或病因伴有明显症状时，可适当应用控制心率的药物（如适量β-阻滞剂）。注意：在病因和诱因没有去除前，

6、不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”。强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：如出现严重血流动力学障碍、出现药物的严重副作用（如低血压、严重窦缓，传导阻滞等）。　　2．室上性心动过速　　特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)；一般有反复发作史，突发突止；首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病，多见于无器质性心脏病者。.处理：（1）物理方法：刺激迷走神经、刺激咽喉致恶心、压眼球、压颈动脉窦（现已少用）；（2）药物治疗：维拉帕米和普罗帕酮是首选，使用时应注意避免低血压、心动过缓；腺苷起效快、作用消除迅速，心

7、动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用；在上述方法无效，或伴有器质性心脏病/心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物。以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药。（3）食道调搏：可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）；（4）特殊类型室上速的处理：伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作；不接受电复律者可试用食管