开胸手术后呼吸衰竭48例临床分析.doc

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1、开胸手术后呼吸衰竭48例临床分析【摘要】　　目的探讨择期手术开胸术后呼吸衰竭的发生原因与防治方法。方法对本院2001年4月～2006年10月开胸术后并发呼吸衰竭的发病情况及其结果进行统计分析。结果术前肺功能异常、合并心脑血管疾病、糖尿病、麻醉、手术创伤、术后出血等为术后呼吸衰竭的主要原因［1］，其发生率为3.97%（48/1210），死亡率为22.9%（11/48）。结论术前准确的肺功能评价，围手术期呼吸道管理，减轻手术损伤，预防和正确处理术后并发症是防止呼吸衰竭的关键。及早确诊并进行有效的机械通气是抢救成功的有效手段［2］。【关键词】开胸手术；呼吸衰竭；机械通气　　我院自2001年1

2、月～2006年10月进行择期开胸手术1210例，术后并发呼吸衰竭（简称呼衰）48例。现对呼衰的原因、预防及治疗分析如下。　1临床资料1.1一般资料本组48例中，男31例，女17例，年龄45～79岁。肺癌33例，食管癌11例，肺大疱2例，胸骨后甲状腺肿1例，胸腺瘤1例。术前长期吸烟者35例，慢性支气管炎并肺气肿10年以上者34例。伴随疾病：心血管疾病10例，糖尿病者3例，脑梗死后遗症2例，重症肌无力者1例，并发哮喘者1例。均择期手术，术前肺功能检查：基本正常（MVV实测值/预计值>80.0%、FEV1%>70.0%8例（16.7%）；轻度降低（MVV实测值/预计值71.0%～

3、80%、FEV1%为70.0%～61.0%）23例（47.9%）。明显降低（MVV实测值/预计值70%～51%、FEV1%为60%～41%）17例（35.4%）。手术时间60～250min,平均140min。呼衰发生时间:24h内10例，24～72h38例。呼衰类型:Ⅰ型呼衰9例，Ⅱ型呼衰39例。呼吸机辅助呼吸32例，其中气管切开7例。1.2判断标准根据动脉血气分析结果，PaO2<60mmHg为Ⅰ型呼衰，同时合并PaCO2>50mmHg为Ⅱ型呼衰。1.3治疗原则保持呼吸道通畅（祛痰、化痰、气道扩张剂），高流量吸氧和面罩给氧，未能纠正者机械通气（在72h以内纠正者气管插管,&

4、gt;72h气管切开），抗感染治疗，维持内环境的稳定，加强支持治疗。　2结果治愈31例（64.6%），死亡17例（35.4%）。3讨论2胸外科手术时间长、创伤大，对肺部和心脏直接挤压导致肺内分泌物增加，对肺叶或一侧全肺切除增加右心射血阻力，手术本身损伤呼吸肌，甚至造成相应的肋骨骨折，术后疼痛等多因素最终导致呼吸衰竭。其死亡率高，加强预防措施及早期发现并积极处理是降低病死率的关键。3.1术前准备3.1.1术前一般准备戒烟及锻炼咳嗽咳痰，指导并反复强调其重要性，使患者积极配合，对于COPD患者术前3天或更长一段时间应用抗生素、超声雾化吸入、静脉应用氨茶碱等药物；加强营养，纠正心衰及其他脏器

5、功能异常；控制血糖尿糖，必要时应用胰岛素；纠正肌无力等。3.1.2努力培训护理队伍的基本功及责任心高质量的护理必然有效降低术后并发症的发生。3.2术中注意事项根据术者的习惯及技术水平尽量采用满足手术需要的小切口，建议尽可能采用腋下切口为宜，可以有效避免背部肌肉的损伤。开胸时及时建议麻醉师加大肌松力度，尽量避免肋骨的骨折。尽量避免损伤膈神经以求保留膈肌的呼吸功能［3］。避免损伤喉返神经以求保留咳嗽功能。止血彻底，避免过多输入异体血造成体内环境紊乱。操作轻柔，尽量减少对心肺的压迫。关胸时需闭合严密避免皮下气肿的发生。对于肺上叶切除的患者留置引流管目前医学界有不同的看法，笔者推荐采用单管低位

6、引流，胸内段沿侧后胸壁斜向上留置,贴近胸壁出口处剪一侧孔。3.3术后治疗术后患者的虚弱无力与强力的咳嗽需求相矛盾，相对弱的消化吸收功能与高能量消耗相矛盾，需综合考虑，除高效的呼吸道护理之外，充分化痰、祛痰及气管解痉挛药物的应用应作为常规使用。经静脉及时补充能量。笔者认为在肺功能下降时会导致心功能衰竭，所以及时应用强心药。常规服用扶正理气汤促进胃肠道功能恢复，避免腹胀又增进食欲。充分镇痛，合理的止痛可减少急性呼衰的发生。我科的经验是肋间封闭止痛或术后应用止痛泵，应用止痛泵时须注意观察神志的改变，定时并及时叩背咳痰。有3例出现嗜睡而导致痰潴留后呼吸抑制。经上述努力仍咳痰无力者给予吸痰，不能

7、配合或效果差者及时行气管插管气管镜吸痰，甚至气管切开插管并及时正确地使用呼吸机辅助呼吸。及时纠正水电解质及酸碱平衡失调。对于术前肺功能较差的患者，术中及术后常规测定CVP,离子，动脉血气分析，积极控制感染，常规应用痰热清对抗痰潴留效果好［4］。【参考文献】1陈昶，丁嘉安.肺部手术后急性呼吸衰竭的高危因素分析.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9（2）:87.2徐沛然，郭喜平，邵国广，等.开胸术后呼吸衰竭26例临床分析.白求恩医科大学学报，20