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时间：2018-08-09
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1、病残儿童医学鉴定表市病残儿鉴定年第号县（市）：病残儿童姓名：填表时间:年月日辽宁省卫生和计划生育委员会印制病残儿姓名性别出生年月年月日照片（二寸）加盖公章父亲姓名职业出生年月年月日工作单位父亲姓名职业出生年月年月日工作单位公司家庭住址县（市区）乡（镇街道（村）号村委会（居委会或单位）意见经办人：（公章）年月日乡（镇、街）计生办意见经办人：（公章）年月日县（市、区）卫生计生办意见负责人：经办人：（公章）年月日家系调查情况调查人：（签字）年月日医学鉴定记录病史（妊娠史、分娩史、病儿发育及患病史等）
2、实验室检查及特殊检查项目（后附检查报告单）（由鉴定组填写）诊断及鉴定意见鉴定诊断：鉴定结论：参加鉴定专家签名：鉴定组长签名：（鉴定专用章）年月日市级卫生计生行政部门意见分管领导(签字)（公章）年月日
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