重性精神疾病患者随访服务记录表

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1、重性精神疾病患者随访服务记录表姓名:编号□□□-□□□□□随访日期2012年月 日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他自知力1自知力完全  2自知力不全  3自知力缺失睡眠情况1良好2一般3较差饮食情况1良好2一般3较差社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差家务劳动1良好2一般3较差生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用学习能力1良好2一般3较差社会人际交往1良好2一般3较差患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂

2、次6无实验室检查服药依从性1规律 2间断 3不服药药物不良反应1无 2有治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重此次随访分类1稳定2基本稳定3不稳定 是否转诊1否2是原因:机构及科室:用药情况药物1:用法:每日(月)次 每次剂量mg药物2:用法:每日(月)次 每次剂量mg药物3:用法:每日(月)次 每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□下次随访日期2012年 月日随访医生签名重性精神疾病患者随访服务记录表姓名:编号□□-□□□□□随访日期年 月 日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6

3、兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全  2自知力不全  3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无实验室检查服药依从性1规律 2间断 3不服药□药物不良反应1无 2

4、有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□此次随访分类1稳定2基本稳定3不稳定 □是否转诊1否2是□原因:机构及科室:用药情况药物1:用法:每日(月)次 每次剂量mg药物2:用法:每日(月)次 每次剂量mg药物3:用法:每日(月)次 每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□下次随访日期年  月 日随访医生签名填表说明1.目前症状:填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2.自知力:是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全:患者精神症状消失,真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为

5、需要治疗。自知力不全:患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失:患者否认自己有病。3.患病对家庭社会的影响:填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数。轻度滋事:是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的,属于此类。肇事:是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》,例如患者有行凶伤人毁物等,但未导致被害人轻、重伤的。肇祸:是指患者的行为触犯了《刑法》,属于犯罪行为的。4.实验室检查:记录最近一

6、次(3个月内)的实验室检查结果,包括在上级医院或其他医院的检查。5.服药依从性:“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,服药频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。6.药物不良反应:如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具体描述哪种药物,以及何种不良反应。7.此次随访分类:根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。8.是否转诊:根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊,若给出患者转诊建议,填写转诊医院的具体名称。9.用药情况:根据患者的总体情况,填写患者即将服用的抗精神病药物名称,并写明用法。1

7、0.康复措施:根据患者此次随访的情况,给出应采取的康复措施,可以多选。11.下次随访日期:根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属。

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