重性精神疾病哮随访服务记录表(xf).doc

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1、附件2重性精神疾病哮随访服务记录表姓名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号□□－□□□□□随访日期_____________年____________月______________日目前症状11幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世　9无故外走　10自语自笑　11孤僻懒散　12其它____________________□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全　　　2自知力不完全　　　3自知力缺失　　　　　　□睡眠情况1良好

2、　2一般　　3较差　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□饮食情况1良好　2一般　3较差　　　　　　　　　　　　　　　　　　□社会功能情况个人生活料理________1良好　2一般　3较差　　　　　　　　　□家务劳动1良好　2一般　3较差　　　　　　　　　□生产劳动及工作1良好　2一般　3较差　　9此项不适用　□学习能力1良好　2一般　3较差　　　　　　　　　□社会人际交往1良好　2一般　3较差　　　　　　　　　□患病对家庭社会的影响1轻度滋事__________次　2　肇事__________次　　　

3、3肇祸_________次　　　4自伤____________次　　　5自杀未遂_____________次　　　　无实验室检查服药依从性1规律　　2间断　　　3不服药　　　　　　　　　　　　　　□药物不良反应1无　　2有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□治疗效果1痊愈　　2好转　　3无业化　　4加重　　　　　　　　　　　　□此次随访分类1稳定　　2基本稳定　　3不稳定　　　　　　　　　　　　　　　□是否转诊1否　　2是　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□原因：_______

4、____________机构及科室：______________________用药情况药物1：用法：每日（月）次每次剂量mg药物1：用法：每日（月）次每次剂量mg药物1：用法：每日（月）次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力　　2职业训练　　3学习能力　4社会交往　　5其它__________□/□/□下次随访日期_____年_____月____　日随访医生签名3附件2重性精神疾病患者个人信息补充表姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住

5、址监护人电话辖区村(居)委会联系人电话初次发病时间既往主要症状11幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它________________□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治　　　2间断门诊治疗　　　3连续门诊治疗□住院曾住精神专科医院/综合医院精神专______________次最近诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈　　　　好转　　　无变化

6、　　　加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事______________次2肇事______________次3肇祸____________次4自伤______________次5自杀未遂______________次6无关锁情况1无关锁　　2关锁　　3关锁己解除□填表日期年　　　　月　　

7、　日医　生　签　字3服务流程N继续现治疗方案3个月时随访无其他异常稳定基本稳定对症治疗建议转诊2周内随访转诊情况2继续现治疗方案2周时随访咨询专科医生调整药物剂量2周时随访对症治疗2周时随访建议转诊2周内随访转诊情况如有危险体征，须立即转诊，2周内随访转诊情况指导患者和家属如何配合治疗　告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案　有药物不良反应或其他异常无药物不良反应躯体疾病发生变化l检查有无危重情况发生l检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力l检查患者身躯疾病饮食情况睡眠情况社

8、会功能状况不稳定初次出现没有好转好转3