重性精神疾病患者随访服务记录表

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1、重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期2012年月　日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他自知力1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失睡眠情况1良好2一般3较差饮食情况1良好2一般3较差社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差家务劳动1良好2一般3较差生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用学习能力1良好2一般3较差社会人际交往1良好2一般3较差患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂

2、次6无实验室检查服药依从性1规律　2间断　3不服药药物不良反应1无　2有治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重此次随访分类1稳定2基本稳定3不稳定　是否转诊1否2是原因：机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月)次　每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次　每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次　每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□下次随访日期2012年　月日随访医生签名重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年　月　日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6

3、兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无实验室检查服药依从性1规律　2间断　3不服药□药物不良反应1无　2

4、有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□此次随访分类1稳定2基本稳定3不稳定　□是否转诊1否2是□原因：机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月)次　每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次　每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次　每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□下次随访日期年　　月　日随访医生签名填表说明1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为

5、需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。4．实验室检查：记录最近一

6、次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。1

7、0．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。