肝硬化合并上消化道出血的治疗与护理

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1、肝硬化合并上消化道出血的观察与护理对于肝硬化引起的上消化道出血患者，正确及时的救治与有效的护理，对提高抢救成功率、减少并发症、降低死亡率，有着重要的意义。-----黑龙江省医院潘辉前言肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，由一种或几种病因长期或反复作用而起，占内科总住院人数的4.3～14.2%。上消化道出血是肝硬化门脉高压的严重并发症,直接威胁病人的生命,是导致死亡的主要原因。针对其病情发展迅猛、变化快，我们开展以患者为中心的整体护理，普及全民卫生健康教育，规范化、程序化的专业护理是救治的关键。护

2、理人员应掌握该疾病的各种基本医学知识、专业及特殊护理知识，同时预见性观察病情变化，在积极配合抢救的前提下，注重饮食护理，心理护理，出血控制后的健康教育，有效的提高抢救成功率、减少并发症、降低死亡率。基础病理生理学门静脉压力增高至一定程度，即可形成门体侧支循环开放，以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张最为重要。胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变，称为门脉高压性胃粘膜病变。基础病理生理学肝硬化引起门脉压力升高后，形成很多侧支循环，特别是食管和胃底部多见，也可发生在胃的其他部位和肠道。曲张静脉中的压力

3、直接受门脉压的影响，当门脉压力突然升高，曲张的静脉就可破裂，因而在用力或呕吐之后往往破裂出血。一般认为，门静脉压低于2.65kPa(27cmH2O)或门脉压力梯度(门脉压减去下腔静脉压)低于1.6kPa(12mmHg)者不会引起破裂出血。按照Laplace定律可表示为：曲张静脉壁张力=(P1-P2)×r/w肝硬化合并上消化道出血的分类在肝硬化合并上消化道出血病例中，12%～85%有食管胃底静脉曲张；而门脉高压症患者发生胃肠道出血时，由曲张静脉破裂而引起者约41%～80%，其余病例由胃黏膜糜烂、食管贲门撕裂

4、、炎症或溃疡等引起。出血病因分类：食管胃底静脉曲张合并出血胃黏膜糜烂－胃粘膜病变合并出血食管贲门撕裂合并出血炎症合并出血溃疡合并出血肝硬化合并上消化道出血的分类食管胃底静脉曲张－最常见肝硬化合并上消化道出血的分类食管胃底静脉曲张－最常见肝硬化合并上消化道出血的分类胃黏膜糜烂－急性胃粘膜病变肝硬化合并上消化道出血的分类食管贲门撕裂合并出血肝硬化合并上消化道出血的分类炎症合并出血肝硬化合并上消化道出血的分类溃疡合并出血上消血－临床表现临床症状一般均为面色苍白，精神萎靡，上腹疼痛，伴恶心、呕血、便血、血压偶有下

5、降，少数患者症状较重，呕吐大量鲜血伴血块，有少尿、发热、贫血等现象，心跳加快、血压下降明显、常导致休克或诱发肝性脑病。出血量的估计：1.粪隐血试验阳性－提示每日出血量在5ml以上；2.排出黑粪－提示出血量超过50～70ml；3.出现呕血－提示胃内积血在250ml以上；4.伴有头晕、心悸、乏力及出冷汗－表明出血量在500ml以上；5.出现四肢厥冷、少尿及晕厥－表示出血量超过1000ml，或达全身血容量的20％以上；6.提示大出血的其它指标：收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25％以上，心率超过120次/

6、min，血红蛋白低于70g/L。一般抢救护理1.迅速建立2～3条9号留置针静脉通道，采集各种急用标本，配合医生迅速准确的实施扩容，做好输血准备，备好各种抢救药品和器械。2.大出血时，应稳定患者情绪，消除紧张、恐惧心理，使患者绝对安静，尽可能少搬动病人。同时给予心电血压呼吸监测、血氧饱和度监测。出血患者，多有低氧血症的存在，后者又是诱发出血的因素，应当及时给予吸氧，力争使可能出现的休克及早得到纠正。3.病人宜取平卧位并将下肢抬高，头偏向一侧。注意及时清除口腔及鼻腔周围血迹，保持呼吸道畅通，以防窒息。详细记录

7、呕血或便血量。4.大量出血者宜禁食，少量出血者可进温凉流食。对肝病患者应禁用吗啡、巴比妥类药物。一般抢救护理5.计算24小时输液量：抢救主要措施是止血和快速输血输液。要求输血前补充生理盐水，输血时速度要快（3h内≥4ml/min,12h内≥3l/min），休克纠正后再按医嘱补充血容量。老年患者注意避免因输血、输液过多或过快而引起急性肺水肿。输血宜输新鲜血，因库血含氨较多，可诱发肝昏迷。另外，在输液过程中，宜加强巡视、防止药液外渗。6.应注意的是快速大量补液很可能会引起止血后再次出血，所以快速补液时，应严密

8、监测血压、脉搏，使血压恢复至稍低于正常水平即可。这样既保证了心、脑、肾等主要器官的供血，又不致使门脉压力过高，有效的保证了治疗效果。三腔气囊管的护理三腔二囊管（简称三腔管或S-B管）、四腔二囊管填塞压迫术在抢救食道胃底静脉曲张破裂出血中仍是主要而有效的手段之一，临床止血成功率在44%～90%。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食道气囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。医生下达留置S-B管的医嘱后，须认真查对病人，向病人和家属