社区卫生服务技术规范社区中老年人健康管理

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1、社区卫生服务技术规范社区中老年人健康管理（试行）重庆市社区卫生协会重庆市高新区人民医院曾坪目录1.总论2.流程图和记录表3.相关适宜技术4.病历讨论全科医生的要求业务要求：临床医学预防医学素质要求：管理能力团队合作良好的沟通能力医生工作的内容有时，去治疗常常，去帮助时常，去安慰美国著名医生特鲁多行医的目的帮助别人医生最大的敌人：冷漠转变观念完成六位一体的功能防：预防计：计划生育保：保健（妇女、儿童、老人）康：康复（慢性病和残疾人康复）教：健康教育基本医疗中老年人年龄界定中老年人：45-59岁老年人：60-79岁高龄期：80岁以上长寿期：90岁以上白发老人：

2、100岁以上什么是人口老龄化？60岁以上老人大于10%65岁以上人口大于7%总人口年龄中位数超过30岁0-14岁的少儿人口低于30%流程图及说明对象社区≥45岁的中老年人>50岁每年健康查体一次45-50岁每1-2年健康查体一次流程评估分类处理健康评估危险情况发现三方面生理评估认知心理评估生活质量评估发现慢性疾病高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎、贫血等慢性乙型肝炎、肺结核等早期发现肿瘤乳腺癌、宫颈癌、大肠癌危险因素干预吸烟、饮酒、肥胖等社区中老年人健康管理规范评估评估一般资料与妇女健康状况生活习惯与既往疾病健康查体认知功能：粗筛→简易智力状态检查情

3、感心理：粗筛→老年人抑郁评分脏器功能：视力、听力、运动功能生活质量评估：SF36一般查体：发现常见疾病辅助检查分类既往确诊的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性传染性疾病肿瘤可疑抑郁状态存在疾病危险因素无异常发现处理慢病管理发现问题转诊并随访健康教育疾病预防（危险因素干预）随访目录1.总论2.流程图和记录表3.相关适宜技术4.病历讨论内容评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊评估技能症状问诊：常见疾病典型症状头痛、头晕心悸、胸闷、胸痛慢性咳嗽、呼吸困难多饮、多尿、体重下降乏力关节疼痛评估技能一般状况体温、脉搏、呼吸、血压身高、

4、体重、腰围认知功能→筛查老年痴呆（粗筛→MMSE）情感状态→筛查抑郁症（粗筛→老年人抑郁评分）生活质量：SF36如何测量腰围站立位，双脚分开与肩同宽暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平面测量测量尺与被检者皮肤之间能插入一指认知功能粗筛我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。粗筛阳性无法立即重复或1分钟后无法完整回忆进一步行简易智力状态检查（MMSE）如时间紧张，可约患者改日行此项检查简易智力状态检查量表（MMSE）最具影响的标准化智力状态检查工具之一筛

5、查老年痴呆简单易行，只需5-10分钟注意点向被试者直接询问给予适当鼓励正常与不正常的分界值与受教育程度有关日期和星期差一天可算正确即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次序回答。为第5题“回忆”做准备，可让受试者重复学习最多5次。不能用笔算。只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。操作要求次序正确。句子必须有主语、谓语，且有意义。要求绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形。情感状态粗筛我想了解一下您最近2周左右的心情。你经常感到伤心或抑郁吗？你的情绪怎么样？粗筛阳性回答“是”或“我想不是十分好”进一步行老年人抑郁评分如时间紧张可约患者改日行此项检

6、查老年抑郁中国已经成为老龄化社会人均期望寿命>70岁2000年老龄人口的比例>10%国外研究社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右10%-20%的老年人存在抑郁症状国内研究患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%)老年抑郁特点疑病症状躯体症状精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）妄想认知损害自杀倾向躯体症状食欲下降，体重下降睡眠障碍入睡困难早醒非特异性躯体症状胸闷胸痛头痛头晕周身不适………老年抑郁危害老年人的自杀和自杀企图50-70％继发于抑郁症医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低老年人抑郁量表老年抑郁是老年人最常见的心理疾病食

7、欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常一般抑郁量表不适用于老年人老年人抑郁量表30个问题，自评根据1周内情况回答评分自评表最近一周情况回答SF36国际通用的评估健康相关的生活质量的工具简单易行36个问题专用软件评分(生活质量问卷)SF3636个问题涉及8个方面生理功能（physicalfunctioning）生理问题对功能的限制（role-physical）疼痛（bodilypain）总体评价（generalhealth）心理问题对功能的限制（role-emotional）心理健康（mentalhealth）活力（vitality）社会功能（so

8、cialfunctioning）例：生理功能限制很大