深圳宝安区医疗保健机构申请终止早期妊娠手术审批相关表格

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1、附件3深圳市宝安区医疗保健机构申请终止早期妊娠手术审批相关表格16目录1、医疗保健机构提供的相关材料（1）母婴保健技术服务执业许可申请书---------------------3（2）从事终止早期妊娠手术技术人员情况表-----------------14（3）申请开展终止早期妊娠手术相关房屋情况{附手术室简易平面图流程（仅供参考）}-----------------------------------15（4）申请开展终止早期妊娠手术相关设备情况---------------17（5）申请开展终止早期妊娠手术的规章制度和操作规程情况-------201616表1母

2、婴保健技术服务执业许可（校验）申请书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号（）第号中华人民共和国卫生部制16表1-2母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位：联系人：电话：申请技术服务项目：（请划“√”表示）□终止早期妊娠手术□终止妊娠手术□结扎手术□助产技术□婚前医学检查□产前诊断□遗传性疾病诊断申请理由单位（盖章）：年月日16表1-3医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合

3、作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真由邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注1616表1-4医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在表中划“√”代码诊疗

4、科目备注代码诊疗科目备注□01妇女保健科□06内科□01.01青春期保健□07外科□01.02围产期保健□08眼科□01.03更年期保健□09耳鼻咽喉科□01.04妇女心理行为□10口腔科□01.05妇女营养□11皮肤科□01.06女职工职业保健□12精神科□01.07其他□13传染科□14麻醉科（手术室）□02儿童保健科□15医学检验科□02.01集体儿童保健□15.01常规检验□02.02儿童生长发育□15.02生化检验□02.03儿童营养□15.03内分泌检验□02.04儿童心理行为□15.04临床免疫□02.05儿童五官保健□15.05遗传检验：细胞检验□02

5、.06儿童康复分子检验□02.07其它□15.06其它□03婚检专科□16病理科□03.01男性婚检□17医学影象科□03.02女性婚检□17.01X线诊断专业□17.02超声诊断专业□04妇产科□17.03心电诊断专业□04.01妇科□17.04脑电及脑血流图诊断专业□04.02产科□17.05神经肌肉电图专业□04.03计划生育□17.06其它□04.04内分泌□04.05生殖健康□18中医科□04.06其它□05儿科□19其它□05.01新生儿急救□05.02小儿传染病□05.03小儿消化□05.04小儿呼吸□05.05小儿心脏病□05.06小儿肾病□05.07

6、小儿血液病□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿营养不良性疾病防治16表1-5人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师

7、技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员16表1-6母婴保健技术服务仪器设备情况设备项目名称婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电