昏迷的临床诊断思维.ppt

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1、昏迷的临床诊断思维何国厚昏迷的定义及发生机制昏迷的病因昏迷的判断昏迷的鉴别诊断昏迷的诊断思路昏迷的定义昏迷是最严重的意识障碍对外界各种刺激无意识反应,不能被唤醒无目的自主活动意识清晰的基本条件能够清晰认识自我和周围环境对痛、触、视、听以及语言刺激能作出迅速而正确的反应维持意识的重要结构桥脑中部以上网状激活系统最重要单纯桥脑下部或延髓病变不产生意识障碍完整大脑皮层意识障碍的病变部位脑干局灶病变或双侧大脑半球弥漫性病变可产生意识障碍一侧半球病变迅速进展致中线移位、挤压脑干非特异性上行投射系统,可产生意识障碍1.一侧半球局灶性病变不产生意识障碍2.两侧半球病变

2、广泛但进展缓慢的疾病如Alzheimer病无意识障碍昏迷的发生机制意识传导的反射弧特异性上行性投射系统非特异性上行性网状激活系统双侧大脑皮质锥体束肌肉、骨骼一般感受器特殊感受器昏迷的定义及发生机制昏迷的病因昏迷的判断昏迷的鉴别诊断昏迷的诊断思路昏迷的病因按病理生理学分两类:①颅内疾病即大脑皮质、间脑、中脑和脑桥头端的原发性损伤②全身疾病即中毒、感染、代谢或内分泌障碍的继发性脑损伤全身疾病导致昏迷的机制氧和底物的供给或利用障碍神经元兴奋性的改变脑容积的变化昏迷的常见疾病最常见是颅脑外伤内科疾病:脑血管病占50%缺血缺氧性脑病20%其余是代谢性、中毒性脑病昏

3、迷的定义及发生机制昏迷的病因昏迷的判断昏迷的鉴别诊断昏迷的诊断思路昏迷的判断意识障碍包括:觉醒度下降:意识内容变化:意识模糊,澹妄昏迷程度判断浅昏迷中昏迷深昏迷脑死亡觉醒度下降意识模糊:注意力下降、定向障碍、反应淡漠、语言无连贯性澹妄:是一种急性高级神经功能障碍,对周围环境及认知能力,错觉、幻觉、恐惧与兴奋烦躁不安冲动和攻击、见于高热中毒、代谢障碍等。特殊类型意识障碍植物状态vegetativestateVS无意识功能,但保持睡眠-觉醒周期、原始姿势反射和眼球运动的状态。即“觉醒不清醒”最小意识状态minimallyconsciousstateMCS有严

4、重的意识改变,但对自身和周围环境具有很小但明确认知的状态VS诊断标准①认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令②不能理解和表达语言③有睡眠-觉醒周期④能自动睁眼或刺激下睁眼⑤可有无目的性眼球跟踪运动⑥保持自主呼吸和血压⑦丘脑下部及脑干功能基本保存VS分类持续性植物状态>1月永久性植物状态脑外伤性>1年非创伤性>3月一过性植物状态<1月特殊类型的意识障碍去皮层综合症双侧大脑皮层广泛病变,皮层下功能保存无动性缄默症脑亡特异或非特异激活系统损害,而皮层及传出道路完整脑死亡1968年哈佛医学院制定了第一个脑死亡标准1981年美国通过了诊断死亡的统一标准:无论循环、

5、呼吸功能不可逆的停止或包括脑干在内的全脑功能不可逆的停止,都是死亡2003年中国卫生部制定脑死亡判定标准脑死亡诊断标准脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态临床判断1、深昏迷2、脑干反射全部消失3、无自主呼吸脑死亡诊断标准确认试验1.ECG电静息2.经颅多普勒无灌注3.伴感电位告消失简化Glasgow评分表检查项目反应评分睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2疼痛不引起睁眼1言语反应言语反应(回答正确)5言语不当(回答错误)4言语错乱3言语难辩2不能言语1运动反应能按吩咐动作6对刺激能定位5对刺激能躲避4刺激肢体过屈反应3刺激肢体过伸反应

6、2不能运动(无反应)1Glasgow评分结果评定快速2分钟最小评分3分,预后差最大15分,预后好8分以上,成活机会大昏迷的定义及发生机制昏迷的病因昏迷的判断昏迷的鉴别诊断昏迷的诊断思路昏迷的鉴别诊断癔病性昏睡晕厥精神性木僵或缄默状态休克发作性睡病闭锁综合征昏迷的定义及发生机制昏迷的病因昏迷的判断昏迷的鉴别诊断昏迷的诊断思路昏迷的诊断程序病史是打开昏迷病因诊断的钥匙体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤辅助检查是确诊的重要方法和依据病史询问要点昏迷是否为首发症状,昏迷发生的急缓有无服药、饮酒以及毒物接触史有无脑外伤史有无HBP、DM及心、肺、脑、肝、肾疾

7、病是否伴发热颅内疾病全身疾病首发症状头痛、抽搐、精神异常、瘫痪等CNS症状颅外原发疾病的表现颅高压明显不明显CNS定位体征有无影像学异常正常CSF可异常正常判断颅内、颅外疾病瞳孔光反射是鉴别脑结构性损害和代谢障碍的重要线索敏感性特异性阳性意义阴性意义光反射消失83777087瞳孔不等大39968670引自徐运《神经系统疾病鉴别诊断学》颅内疾病的诊断思路颅内疾病起病形式定位体征急性:血管病外伤、感染亚急性:感染硬膜下或外血肿慢性:肿瘤局灶体征:血管病外伤、脓肿肿瘤脑膜刺激征:SAH脑膜炎、静脉窦血栓特殊呼吸类型的定位诊断呼吸类型病变部位过度换气后呼吸暂停两

8、侧额叶损害潮式呼吸半球病变中枢神经源性过度呼吸中脑病变长吸气式呼吸桥脑上部病变丛

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